作者：医法汇

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案情简介

患者冯先生，46岁, 因“右眼视力下降19年余，明显加重9天”于眼科医院住院，医院以“右眼并发性白内障、右眼陈旧性葡萄膜炎、右眼瞳孔膜闭、右眼虹膜后粘连、左眼义眼台植入术后”收入院。患者于入院第2日、14日行“右眼白内障超声乳化+瞳孔区机化膜撕除+瞳孔成形+周边虹膜前粘连分离术”“右眼人工晶体植入术”，术后一周出院。

两个半月后，患者再次入院，住院期间行“右眼穿透性角膜移植+虹膜粘连分离+房角分离+虹膜周切术+前部玻璃体切除术”“右眼玻璃体切除术”。住院20天后出院，诊断为右眼大泡性角膜病变、右眼继发性青光眼、右眼人工晶体眼、右眼交感性眼炎、左眼义眼。

十天后患者第三次入院，次日行“右眼二极管激光睫状体光凝术”。术后次日出院，诊断为右眼继发性青光眼、右眼角膜移植术后、右眼人工晶体眼、右眼交感性眼炎、左眼义眼。

一个半月后，患者因“右眼胀疼间断发作2月”第四次入院，次日行“右眼前房成形+房角分离+虹膜切除+前部玻璃体切除术”。术后一周出院，诊断为右眼抗青光眼术后眼压失控、右眼角膜移植术后、右眼人工晶体眼、右眼虹膜粘连、右眼陈旧葡萄膜炎、右眼义眼。

患者认为，眼科医院对自己的病情未尽到高度谨慎注意，导致病情不仅没有痊愈反而加重，起诉要求赔偿各项损失共计314万余元。

法院审理

鉴定意见认为，患者首次入院后，行术前检查，两次手术符合医疗护理技术操作常规，不存在过错。依据首次住院病历记录，医方术前虽与患者家属签署手术知情同意书，但未见患者授权委托书，知情同意书手术名称未写完整，且未结合患者病情进行针对性告知，如患者因外伤交感性眼炎、左眼失明摘除并波及右眼，导致右眼葡萄膜炎、虹膜房角广泛粘连、白内障，曾经眼压高，病情较复杂，预后不乐观，后续继发性青光眼及由此导致的结果等，未见替代方案的告知，故医方存在告知不充分的过错。

患者术后出现眼压增高，患者自身疾病易发生“继发性青光眼”,出院时眼压仍增高“25mmHg”,医方应对“继发性青光眼”引起足够重视，而在出院诊断中未添加此诊断，故医方存在病历书写不够规范和对“继发性青光眼”未尽到高度谨慎注意的过错。

医方手术操作规范，在整个诊疗过程中治疗无原则性错误。患者损害后果的发生属于其自身疾病自然发展的结果，虽然医方存在上述过错，但此过错与患者的损害后果之间无明确因果关系。鉴定意见为医方对患者的诊疗行为存在过错，但与患者损害后果（右眼视力下降等）之间无明确因果关系。

一审法院认为，医方过错与患者损害后果之间无明确因果关系，故其要求眼科医院赔偿医疗费、误工费、残疾赔偿金等缺乏事实与法律依据，不予支持。考虑到眼科医院存在术前告知不够充分、病历书写不够规范，对“继发性青光眼”未尽到高度谨慎注意的过错，应给予一定的精神抚慰，判决眼科医院给付患者精神抚慰金5万元。驳回其他诉讼请求。

患者不服，提起上诉。患者不认可鉴定意见，要求重新鉴定。医方辩称患者就诊时，系因患有交感性眼炎近20年，已经丧失了最佳治疗时机，已经继发白内障、青光眼等多种并发症，患者的视力丧失是其原发疾病所致。

二审法院认为，患者未提交证据推翻鉴定意见的结论，要求重新鉴定依据不足，因医方过错与患者损害后果之间无明确因果关系，故患者要求赔偿缺乏事实与法律依据，因医方未上诉，视为其认可一审判决，本院不持异议。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

病历是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动的记录。同时也是医疗损害责任纠纷案件中认定案件事实，明确责任的最重要的依据。

病历问题一直是医疗损害责任纠纷中的焦点之一，病历资料是医院医护人员对患者进行诊断、治疗情况全过程的记录和总结，同时也是鉴定机构评价医方医疗行为是否存在过错，过错与患者损害之间是否存在因果关系的最基础的材料，医疗机构不按照规定书写病历，不但不能全面客观的反映医方对患者进行治疗的全过程，而且也违反了十八项医疗质量安全核心制度之一的“病历管理制度”，在司法实践中医方就会因此而承担不利的法律后果。

同时，医务人员应尽到说明义务，保障患者的知情同意权。医务人员在诊疗活动中应当向患者具体说明病情和医疗措施，这是医务人员在诊疗活动中一般应尽的义务。除此以外，如果需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，还应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意。本案中，眼科医院对患者的诊疗行为存在术前告知不够充分和病历书写不够规范，亦存在过错。

另外，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。需要注意的是患者在诊疗活动中受到损害，除了医疗机构及其医务人员有过错的条件外，医疗机构或者其医务人员的过错还要与患者的损害具有因果关系，医疗机构才承担赔偿责任。故此，本案一审法院在鉴定意见认为医方对患者的诊疗行为存在过错，但与患者损害后果（右眼视力下降等）之间无明确因果关系的情况下，判决眼科医院给付患者精神抚慰金5万元值得商榷。但是由于医方没有上诉，故被二审法院认定视为其认可一审判决，对此未予评价。

眼睛是心灵的“窗户”，如果眼睛出现了问题，不但会影响到我们的视力和容貌，而且还会影响到我们的心理，眼科医护人员对患者应该尽到高度谨慎注意，严守医疗质量安全核心制度，多一份关爱，多一份“睛”彩。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）