文丨医法汇医疗律师
案情简介
患儿因大便异常3-5日上午到县医院就诊，门诊诊断为急性上呼吸道感染，当日下午以发热待查收住院，入院半小时后后患儿出现持续呼吸困难、心率减慢，休克（循环衰竭），呼吸衰竭，一小时后抢救无效死亡。尸体检验鉴定意见为：患儿符合在先天性卵圆孔未闭的基础上，因患肺出血、肠炎（病毒性）和心肌变性坏死等，引起急性循环和呼吸功能衰竭而死亡的征象。法院经审理查明，患儿在抢救过程中，医务人员在主任的指挥下实施抢救，由于病情危重紧急，执行口头医嘱，由主任下达口头医嘱，护士长复述医嘱并配药，与责任护士核对后应用于患儿体内，另一名护士负责记录口头医嘱，《口头医嘱执行记录本》显示有5处修改，前四处均为将原记录的“地米”（地塞米松的简称）修改为“副肾”（盐酸肾上腺素的别名）。法院根据原告申请，三次委托医疗过错司法鉴定，三家鉴定机构先后以“患方对病历真实性有异议…”，“案件疑难复杂，难以完成委托要求”或“委托要求超出本机构技术条件和鉴定能力”等理由，而不予受理。
法律简析
医嘱是指医师在诊疗活动中下达的医学指令。医嘱一般情况下应以书面形式下达为原则，口头医嘱为例外。口头医嘱因为缺少必要的载体，易于产生医疗纠纷，如何有效防范因口头医嘱引发医疗纠纷是本文所要探讨的主题。
一、口头医嘱的适用条件
根据《医院工作制度》中“医嘱制度”的相关规定：医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。同时《病历书写基本规范》第二十八条第四款亦规定：一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。由此可见，口头医嘱必须是在对危急患者实施紧急抢救情况下或手术中方可使用，在执行口头医嘱时护士、医师还应当按照规定完成复诵和补记，一般情况下不得执行口头医嘱。
二、不规范使用口头医嘱的法律后果
患者治疗期间所接受的诊疗活动均体现于医嘱之中，即使是正确规范的医嘱，因医学科学本身的局限性、病情的复杂性、患者的个体差异、诊疗措施本身的风险性等有可能给患者带来难以预见的医源性损害，而不规范使用口头医嘱则具有更大的风险性，不仅是对患者生命与健康安全的忽视，同时也给医疗机构及医务人员自身带来了法律风险。一方面，如果口头医嘱的下达、执行及记录不规范，给患者造成了损害后果，医疗机构可能要承担一定的民事赔偿责任。本案中的被告医院《口头医嘱执行记录本》上显示有四处明显改动，将“地米”修改为“副肾”。按照口头医嘱执行流程，首先由抢救医生下达口头医嘱，护士大声重复，双方核对无误后方可执行。“地米”和“副肾”这两种药物的名称在发音上明显不同，毫不相似，护士不可能将“副肾”错误的听成“地米”，因此法院推定医院有过错，判决被告医院承担10%的赔偿责任。另一方面，医疗机构及医务人员也可能会因违反卫生法律法规的规定，受到一定的行政处罚。更有甚者，还可能会因此而承担相应的刑事责任。
三、法律建议
口头医嘱暴露了很多医院管理上的漏洞，实践中尚有部分医疗机构的医师对医嘱制度执行不严，在非抢救情况下擅自下达口头医嘱，护士也缺乏护理安全意识而执行口头医嘱，这无疑会加大医疗机构的法律风险，对此笔者有几点建议。
一是对执业医师、护士进行执业风险培训。通过法律讲座、案例分享等形式让医护人员了解医疗核心制度，明确医嘱下达及执行的要求，知晓法律的严肃性，从“我”做起，规范自己的行为，杜绝法律风险。
二是加强医护沟通，减少纠纷。护理人员应在工作中注重业务知识的学习积累，提高观察病情的能力，医师在下达的医嘱后尽快执行并及时反馈，并在紧急情况解除后即刻补记医嘱，做到医护之间的有效沟通。
三是严格管理、规范执行口头医嘱。医疗机构应当不定期进行质量检查，发现问题及时分析找出问题存在的环节，并适时制定行之有效的措施，认真落实核心制度，规范执行医嘱。
对于医方来讲，一定要养成法律风险意识，遵守医疗规范不仅仅是控制个人风险，最主要的是可以更好的保证患者安全，严谨仔细应当是医师、护士乃至全体医务人员共同的基本职业素养，千万不要让“口头医嘱”成为医护人员的痛。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
