作者：医法汇

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案情简介

患者张女士，18周岁，因“上腹痛、呕吐2年，加重3周”入住市人民医院消化内科住院治疗。半个月后出现畏寒发热，转外科在全麻下行十二指肠水平部空肠吻合术。因张女士进食后恶心、呕吐、腹胀，全消化道造影提示胃动力较差，转消化内科，经治疗后仍恶心、呕吐、腹胀，出院后间断在其门诊治疗。半年后患者因腹痛、腹胀再次住院治疗，予促进胃肠动力治疗后，好转出院。一月后又因反复腹胀伴腹痛再次入消化内科住院治疗。经外科会诊转普外科治疗在全麻下行胃大部切除术。术后无腹痛，但仍有进食流质后呕吐及腹胀加重。转入消化内科治疗后，仍反复发热，有进食后呕吐及腹胀表现，间有呕吐少量咖啡样物及鲜红色血液。经血培养提示大肠埃希菌及脑膜炎败血黄杆菌阳性。出院诊断：（1）十二指肠壅积症；（2）空肠-十二指肠吻合术及胃大部分切除术后；（3）胃肠动力障碍；（4）败血症。张女士出院后曾多次在市人民医院治疗，后以医院存在医疗过错为由提起诉讼。

法院审理

一审庭审中，张女士要求市医院承担起住院期间所发生的医疗费用及损害赔偿费用，并要求市人民医院办理张女士继续留院治疗手续。市人民医院张女士起诉的医疗费用中没有扣除医疗保险可报销的费用，且其拖欠住院期间的医疗费用，遂提起反诉，要求张女士缴纳拖欠费用。

鉴定意见认为医方存在“手术时机选择不当和过度使用抗生素”的过错，这一过错行为与张女士出现败血症有直接因果关系，也是构成医疗损害根本和主要的原因。法院据此认定市人民医院应对造成败血症的损害后果承担主要责任，按医院赔偿70%赔偿责任、张女士承担30%医疗费的主次责任比例进行处理。判决市人民医院向张女士支付赔偿款16万元；张女士向市人民医院支付医疗费5万元。张女士不服，提起上诉。

二审法院驳回上诉，维持原判。该判决生效后，张女士又先后6次起诉要求市人民医院支付后续治疗费用，法院判决赔偿额共计70余万元。

法律简析

提到医疗纠纷，大多数人想到的患者及其家属对医疗机构提出的医疗损害责任赔偿，当然，此类案件占据多数，但现实中还存在另外一种常见的情形即患者及其家属拖欠医疗费用的纠纷。实践中医疗机构向患者主张拖欠的医疗费用的案件中，除在患者起诉医院承担医疗损害责任纠纷的案件中反诉外，绝大多数为医疗机构基于医疗服务合同关系直接向患者本人主张给付医疗费用，医疗服务合同是医疗机构提供医疗服务，患者予以接受并支付医疗费用的合同，其双方当事人为医疗机构和患者，患者本人作为医疗服务合同的当事人，有支付医疗费用的义务。在患者死亡的案件中，医疗机构还可基于不当得利向负有抚养、赡养义务的近亲属主张患者拖欠的医疗费用。

对于医疗损害受害者的医疗费中医疗保险统筹基金可报销的部分是否可要求在诉讼中扣除问题，目前的法律没有明确规定。社会医疗保险是为了保障公民在患病时能够得到医疗救治，《社会保险法》规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。由此，社会医疗保险垫付的医疗费不应在损害赔偿中扣减。患者与医疗机构，患者与社保部门建立的是不同的法律关系，两者并不存在竞合关系，社会医疗保险的目的是为了保障公民在患病时能够得到医疗救治，不是为了减轻有过错的侵权人的赔偿责任。且受害者获得医保报销的基础在于其投保的保险合同，属于合同之债，而本案患方主张赔偿的医疗费用系基于医院的侵权行为，属于侵权之债，两者分属不同的法律关系，将社保医疗机构支付的医疗费在医疗损害赔偿中予以扣除，与侵权责任法及社会保险法的立法本意相悖，因此对于受害者享受社会医疗保险报销的部分不能减轻有过错侵权人的赔偿责任。

关于患者后续治疗费的判决问题，在审判实践中没有统一的标准，法院一般会根据案件的审理情况，采取不同的方式进行判决，有的一次性判决给付若干年的后续治疗费用；有的判决驳回后续治疗费用的诉讼请求，待实际发生后，由患者另行起诉主张后续治疗费；还有采用定期给付后续治疗费的方式，确定具体的支付标准，判决医疗机构定期向患者支付。本案采取的就是待实际发生后，由患者另行起诉主张后续治疗费的方式，所以才会出现患者先后6次起诉要求市人民医院支付后续治疗费用，法院判决赔偿额共计70余万元的情况。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）