作者：医法汇

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近日，山东“全村脑中风”事件引发社会的广泛关注。据了解，山东菏泽单县崔口村2000多位村民没病成“脑中风”，共涉及3.7万多条存在问题的医保结算记录，其中包括5岁的儿童和去世的村民，其他村庄的七个卫生室也存在类似情况。10月19日，单县公安局根据调查事实，依法将涉嫌诈骗的犯罪嫌疑人村医朱某菊刑事拘留。

10月20日凌晨5时20分，山东菏泽市单县人民政府发布“通报”称，2016年至2019年间，单县基层卫生室在看病时需要使用“单县基层医疗卫生机构管理信息系统”，按照操作规程，村医需先登记疾病信息，方可开具处方，录入疾病信息可通过疾病编号、疾病名称拼音首字母两种方式。村医朱某菊没有按照操作规范如实录入正确的疾病名称，图省时省事，仅通过双击空格键等方式，将疾病编号为“0001”的“脑中风”直接默认生成疾病信息，致使大量村民被“脑中风”。目前，查实的错误信息已纠正。

（图片来源：单县人民政府）

针对此事件，医法汇医事法律团队创始人张勇律师认为：

1、莱河镇12个村卫生室中，7个存在这样的情况，仅仅是村医个人行为吗？村卫生院的上级单位和当地医保局该负什么样的监管责任？

从目前媒体公布的单县联合调查组的调查结果来看，本次事件系村医朱某菊贪图利益，利用虚报诊疗记录的方式，骗取居民基本医疗保险门诊统筹金，属于其个人的行为。但是，无论该事件的真相如何，当地医保监管部门存在严重的监管漏洞，仅靠村医个人之力从2016年1月至2021年9月近六年的时间内，2000多名村民在不知情的情况下却能产生脑中风医保记录，且长期骗保而不被发现，这简直是令人匪夷所思，如果经查实监管部门的工作人员存在玩忽职守、徇私舞弊行为，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》的相关规定，依法应给予处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

2、医保部门为何未及时发现并纠正？这之中可能有什么监管漏洞？

目前经联合调查组初步调查，2016年至2019年间，单县基层卫生室使用“单县基层医疗卫生机构管理信息系统”，村医朱某菊将疾病编号为“0001”的“脑中风”直接默认生成疾病信息，致使大量村民被“脑中风”。长达四年的时间内，连续违法操作，这期间医保监管部门竟然没有任何人发现，如果不存在内部人员共同违法犯罪的情况，则监管部门的工作人员存在着严重的玩忽职守行为，轻则受到行政处分，重则会构成玩忽职守罪，将会受到法律的严惩。

3、骗医保行为将承担何种法律责任？如何判处？

骗取医保的行为造成了医保基金的流失，损害了正常的医保秩序，行政责任方面，社会保险行政部门依法可责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。刑事责任方面，根据全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释，“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为”。根据法律刑法规定，诈骗公私财物，数额较大的，处3年以下有期徒刑、拘役或管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处3年以上10年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处10年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

4、本案所骗取的，居民基本医疗保险门诊统筹金，是什么？

居民基本医疗保险门诊统筹是医疗保险待遇的一种形式，简而言之，就是将参保人员的普通门诊费用纳入报销，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担门诊费用。实行门诊统筹，既能方便患者就医，又可以降低医疗服务成本，减轻参保人员的门诊费用负担，提高医保基金的使用效率。

5、对患者个人有什么影响？

近年来，欺诈骗保问题持续高发频发，监管形势一直比较严峻。基本医疗保险的目的就是让每一个人都能住得起院，看得起病，吃得起药。医保基金是患者的“看病钱”“救命钱”，涉及到患者的切身利益。非法骗取医保基金的行为，使患者的“救命钱”变成了违法犯罪分子的“唐僧肉”“摇钱树”，严重损害了患者的切身利益。毕竟，医保基金被骗越多，意味着真正需要看病的人，钱就不够花了。

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