为加强医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库(以下简称“两库”)建设,提升监管效能,促进基金安全高效、合理使用,国家医疗保障局组织编制了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系(1.0版)》(以下简称“1.0版国家两库框架体系”)。1.0版国家两库框架体系经过学术论证、业务论证、行业论证等多方论证,按照《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法(试行)》(医保发〔2022〕12号)要求,现予公布。

附件:1.知识库框架

          2.规则分类与释义

          3.规则库框架

国家医疗保障局

2023年5月15日

 

 

《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系(1.0版)》政策解读

 

为加强医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库(以下简称“两库”)建设,提升监管效能,促进基金安全高效、合理使用,国家医疗保障局组织编制了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系(1.0版)》(以下简称“1.0版国家两库框架体系”)。

 

一、公布国家“两库”框架体系是基于哪些考虑?

 

“两库”是智能审核和监控的工作核心,其质量直接关系到智能监管子系统应用成效。在国家医保信息化平台上线以前,各地自建的智能监控规则数量从几十条到几百条不等,知识数量从几万条到几百万条不等,繁简不一,部分地方存在“两库”权威性和实用性不足等问题,不利于智能审核和监控进一步发挥作用。

2020年,为贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》提出的“全面建立智能监控制度”要求,我们启动全国统一规范的“两库”建设。2022年3月印发《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法(试行)》(医保发〔2022〕12号,以下简称《“两库”管理办法》),明确了“两库”功能定位、建设原则、建设程序及各级医保部门工作职责,为各地医保部门开展“两库”建设提供了根本遵循。同时,在广泛征求地方意见、形成初步“两库”框架内容的基础上,组织开展学术论证、业务论证、行业论证等多方论证,进一步修改完善,形成科学规范、全国统一的“两库”框架体系。

按照《“两库”管理办法》要求,国家医疗保障局向社会公开发布“两库”框架内容,医疗保障经办机构使用“两库”开展医保费用结算的支付审核、协议考核、核查稽核等业务管理活动医疗保障行政部门和从事医保行政执法的机构使用“两库”协助开展医保行政监管和行政执法相关活动;鼓励定点医药机构应用“两库”加强内部管理,规范医药服务行为。

 

二、1.0版国家“两库”框架体系包括哪些内容?

 

1.0版国家“两库”框架体系包括知识库框架、规则分类与释义、规则库框架等内容。知识库包括政策类、管理类、医疗类三类知识目录,包括法律法规和政策规范、医保信息业务编码、医药学知识、管理规范等内容。规则库包括79条规则。79条规则按一级分类,分为政策类(30条)、管理类(28条)、医疗类(21条)。按二级分类,政策类分为药品政策限定类(12条)、医疗服务项目政策限定类(15条)、医用耗材政策限定类(3条);管理类分为信息数据监管类(8条)、药品监管类-管理要求(4条)、医用耗材监管类-管理要求(1条)、行为主体监管类(7条)、统计指标监测类(8条);医疗类分为药品合理使用类(12条)、医疗服务项目合理使用类(6条)、医用耗材合理使用类(3条)。

其中,涉及药品使用类的规则总体原则是在维护医保基金安全、防止药品不合理使用的基础上,逐步减少不必要的支付限定,将用药选择权、决策权还给临床医生,方便临床施治、维护用药公平。今后,我们将依据医保目录药品支付范围的调整,同时调整完善智能审核和监控规则,推动定点医药机构合理用药、安全用药,维护基金安全,保障参保人权益。

 

三、如何确保“两库”在各地落地应用?

 

国家层面加强规则制定规范和规则体系的管理,赋予各地医保部门充分的自主权限,在国家“两库”的框架体系下结合本地实际增补规则和知识,自主设定参数、指标、阈值、应用场景等。各地医保部门在国家规则框架之下,充分征求医药机构意见,结合地方医保政策实际、基金监管目标设定规则的参数、指标、阈值、应用场景等。在规则上线使用上,循序渐进,动态完善,确保有序平稳运行。在实际应用中,进一步检验规则科学性、合理性、有效性,及时评估、调整。鼓励定点医药机构、行业学协会等根据国家政策、规范标准,积极提出符合标准要求,具有普适意义的知识信息或对应规则,各级医疗保障行政部门可按规定程序纳入“两库”范围。

 

四、如何体现尊重和保障医师临床诊疗自主权?

 

《医师法》赋予医师诊疗自主权,应当充分尊重医生临床诊疗的自主权。“两库”建设中注重把握好遵循医学规律与适当合理干预的关系。“两库”规则包含政策类、管理类、医疗类规则。不同规则的运行逻辑、监管目标、效果强度不同。对于违法违规的诊疗行为,要加强监管和干预;对于涉及医疗合理类的规则,各地医保部门在论证和应用时要充分听取医药机构的意见建议。具体来看,79条规则中,违反政策限定类规则运行结果是“明确违规”,实现对违法违规行为的自动拦截;违反合理使用类规则,运行结果多是“可疑”,需要充分听取医药机构申诉意见后确定是否支付。各级医保部门要建立健全管理机制,制定疑点信息的处理程序,加强与医药机构沟通,处理好医药机构的申诉意见。

 

五、“两库”建设、智能审核和监控与参保人看病就医有何关系?

 

总的来说,医保部门通过智能化监管手段加强医保基金监管,根本目的是保护人民群众“看病钱”“救命钱”,从根本上保障参保人看病就医的权利一方面,参保人看病就医需经过身份识别,严格执行实名就医购药制度,确保人证相符,但身份识别过程对参保人来说是“无感”的,也不会对正常看病就医行为产生影响。另一方面,智能监管系统通过规则的运行来规范定点医药机构的诊疗行为,对医务人员不合理的诊疗、检查、开药行为实时提醒,引导医务人员自觉遵守临床诊疗规范和医保管理政策,依法合规、合理规范开展医药服务,确保医保基金安全高效、合理使用,保护参保人享受规范医疗服务的权益。

 

来源:国家医保局