作者：医法汇

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案情简介

患者叶先生（38岁）因从3米高的楼上坠落到骨科医院就诊。入院诊断为L2椎体爆裂性骨折合并双下肢不全瘫、右跟骨粉碎骨折、右足骰骨骨折。次日骨科医院对患者行L2椎体爆裂骨折后路切开钉棒内固定关节突融合术。一周后又行右侧跟骨粉碎性骨折钢针撬拨术+切开复位内固定术。术后6天患者自觉头痛不适，四肢乏力，医院给予口服脑宁片，因未缓解，骨科医院医生考虑风热感冒及电解质紊乱可能，给予化验电解质，让其口服藿香正气水观察病情变化，但症状仍无明显缓解，骨科医生与内科医生会诊后，建议做头颅MRI进一步查明情况，在做头颅MRI过程中患者出现嗜睡症状，头颅MRI显示患者可能右侧额叶、左侧顶叶脑梗塞。

骨科医院向患者的家属说明病情，建议立即转上级医院，患者家属同意转往县人民医院，县人民医院检查后又建议转上级医院，随后紧急送往省医院。入院后急诊诊断患者颅内出血，瘤卒中？血小板减少原因待查，并继续给患者输注血小板。一天后，血小板计数升至106，省医院向患者家属交代病情，家属签字选择不行手术治疗，而后患者生命体征出现恶化，家属经协商后签署“急诊科自动离院或转院告知书”后离院，出院后患者死亡。

患方认为，骨科医院与省医院在给患者的诊疗过程中存在过错，致使患者死亡，起诉二医院赔偿患者各项损失共计88万余元。

法院审理

鉴定意见认为，骨科医院实施的手术治疗达到治疗效果而未见不良并发症发生。但手术属于手术分级目录中的三级手术，骨科医院是否具备相应能力以及资质开展本案相关手术，需要法庭对医院资质质证和审理。患者住院期间发生颅内出血，医院对其病因认识、疾病检查的及时性以及首选检查方法上存在不足，使用低分子肝素药物之后缺乏对血小板计数的动态监测，以致未能及时明确其迟发型外伤性脑出血和血小板减少的病情，病历资料无法证明从患者行MRI检查后至转往上级医院之前的此期间，骨科医院采取了有效控制病情发展的医疗措施。故骨科医院针对患者实施的医疗行为与患者病情恶化进展和死亡结果之间存在相应的因果关系。

患者转入省医院后临床诊断明确，入院初期病情严重且血小板明显减少，以致未能手术。此后经补充血小板以及对症治疗。患者病情进一步加重，医院对此未能予以充分说明手术条件及手术必要性，以致患者始终采取保守治疗措施，终因医治无效而离院死亡，患者死亡后未能尸体剖验，不能对血小板减少原因在病理上进一步查明，对鉴定判断具有不利影响，因此，从法医学立场分析介于轻微因果关系范围。

一审法院认为，骨科医院属于骨科专科一级医院，不具备实施三级手术的资格能力，违反了手术分级管理的规定。结合鉴定意见，判决骨科医院承担50%的责任，即赔偿患方各项损失39万元余，省医院承担20%的责任，赔偿患方各项损失15万余元。

医患双方均不服，提起上诉，二审法院认为，对于患者的死亡结果，根据该鉴定所明确的骨科医院诊疗行为的过错大小及因果关系程度，其责任比例应确定为55%为妥；因省医院的医疗过错因果关系程度介于轻微因果关系范围，一审确定其承担20%的责任比例略高，依法调整为15%，判决骨科医院赔偿患方损失43万元余，省医院赔偿患方11万余元。

法律简析

手术分级管理是保障手术质量及患者医疗安全的重要措施，以提高医疗水平、保障患者治疗安全为目标，将医疗技术准入和人员资质准入相结合的医疗管理手段。同时，为进一步防范手术风险、规范医疗行为，国家卫健委也相继出台了各类管理办法与实施细则，要求医疗机构应建立手术分级管理制度，对手术医生的权限分级管理进行进一步明确规定。但目前仍存在部分医院未遵循手术分级管理的情况，又或实施手术分级管理的医院中存在越级实施手术等现象。

手术分级管理制度是指医疗机构根据手术风险程度、难易程度、资源消耗程度和伦理风险，对本机构开展的手术进行分级，并对不同级别手术采取相应管理策略的过程，并且医疗机构对手术分级管理承担主体责任。根据手术风险程度、难易程度、资源消耗程度或伦理风险不同，手术可分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大、资源消耗较多的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大、资源消耗多或涉及重大伦理风险的手术。其中手术风险包括麻醉风险、手术主要并发症发生风险、围手术期死亡风险等。手术难度包括手术复杂程度、患者状态、手术时长、术者资质要求以及手术所需人员配置、所需手术器械和装备复杂程度等。

本案中，根据原《医疗机构手术分级管理办法(试行)》的规定，三级医院重点开展三、四级手术。二级医院重点开展二、三级手术。一级医院、乡镇卫生院可以开展一、二级手术，重点开展一级手术。本案的骨科医院系专科一级医院，并没有做三级手术的权限，因此被判存在过错。但需注意的是，自2022年12月19日国家卫生健康委办公厅发布《医疗机构手术分级管理办法》之后，手术权限不再与医疗机构等级和术者职称挂钩。

另外，尸检是指对已经死亡的机体进行剖验以查明死亡原因的一种医学手段。尸检对于解决死因不明或对死因有异议而发生的医疗纠纷具有其独特的无法替代的作用。《医疗纠纷预防和处理条例》明确规定，发生医疗纠纷患者死亡的，医疗机构应当告知其近亲属有关尸检的规定。医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。该规定明确了启动尸检程序的条件及尸检的时限要求、拒绝或者拖延尸检的责任推定等问题，从根本上解决了尸检在处理医疗纠纷处理中的法律依据问题。

医疗损害后果的发生，不仅有医方的因素，也有患方的因素，如疾病、外伤、遗传、先天性畸形等。而在医疗损害司法鉴定中，因果关系及过错参与度的分析一向是医患双方及审判法官关注的焦点之一，也是人民法院判决医院所需承担责任的重要依据。在患者死亡的案件中，尸检意见是正确分析因果关系及过错参与度的前提条件之一，有了明确的死亡原因，鉴定人在分析因果关系及过错参与度时才能做到有的放矢，并得出较为客观公正的医疗损害司法鉴定意见。从这个意义上说，尸检意见为明确医疗损害责任奠定了重要基础，使医疗损害司法鉴定意见更具说服力。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）