部分医疗机构针对长期住院患者以“超出住院天数、医保无法报销”等为由，出现推诿拒收参保患者、强制患者中途出院、短期重复住院等问题，近期，江苏省南京市医保局联合市财政局、市卫健委共同出台了《关于完善长期住院患者费用保障等相关举措的意见》（以下简称“65号文”），治理意见聚焦康复类、精神类以及恶性肿瘤晚期姑息治疗（安宁疗护）等需长期住院患者，从政策层面构筑起纾困解难的长效机制。

 

市医保局深入5家医院实地考察调研，召开2场专题座谈会，当面听取11家医疗机构意见，并在全市广泛征求医疗机构意见，市医保、财政、卫健三部门多次会商修改，最终形成65号文。新政策遵循疏堵结合、协同治理、引导预期的方法和思路，提出了14条治理举措意见，旨在做好政策引导，消除社会误解。

 

四项支持政策解后顾之忧

 

南京市医保局相关人士在接受采访时表示，14条治理举措对不良现象、违规行为，提出了约束性举措，还特别制定四条支持政策，尽量解决长期住院患者后顾之忧。

 

政策支持一：长期住院额外补偿

 

65号文：对需长期住院的康复类、精神类住院患者，以及恶性肿瘤晚期姑息治疗（安宁疗护）患者等，医保每季度按住院时间分类对医疗机构额外结算补偿50%-80%。

 

市医保局：新政策按住院时长设置50%-80%的补偿比例。这就是要求医保、医疗双向奔赴。医保解决费用大头，医院同步优化诊疗路径、增强业务能力、提升技术水平，在保证医疗质量和安全的前提下，缩短住院时间。2023年1-8月，“医保高铁”信息平台核定9540条数据，长期住院额外补偿合计3879.36万元。

 

政策支持二：转科转院规范管理

 

65号文：对三级医疗机构按“三确定”原则下转到医联体（医共体）内的下级医疗机构进行康复治疗的，年终考核时对三级医疗机构予以加分。

 

市医保局：医疗机构要通过确定治疗方案、联系到床位、医生结对帮扶的方式，引导达到出院指征、病情相对稳定的患者下转。对主动做好“三确定”方案的医疗机构，医保部门将在年终考核时给予加分。

 

对平级医院之间的病人互转，建立互转备案制度，医保做住院信息弹窗提示，防止医疗机构平行互转分解住院，导致医保基金浪费，增加老百姓就医负担。目前，南湖社区医院成为全市首家接入医保端口，实现住院信息弹窗提醒功能的医疗机构。

 

政策支持三：放权赋能自我调节

 

65号文：三甲、三级医疗机构从DRG级别系数调节资金中提取25%、20%以上，由医院医保处（办）审核使用，调剂保障确需住院大于15天病例的结算超支费用。

 

市医保局：DRG级别系数调节资金可以理解为长期住院调节金。南京“医保高铁”测算展示全市各医疗机构调节金额2亿元，“医保高铁”9万多名用户可以知晓各家医疗机构资金调剂情况。这笔钱医院可在科室、病组乃至岗位之间平衡医保结算盈亏，保证临床医师利益。

 

政策支持四：合理周转正常收治

 

65号文：支持有条件的三级医疗机构试行预住院管理，把患者自愿选择的住院准备期间的必要检查检验等项目由入院后移至入院前完成，相关费用纳入医保住院结算管理。

 

市医保局：住院时间、床位周转率是公立医院考核的几个重要指标。这条新政就是和考核相配套，鼓励医院把诊断明确且需要手术的患者，在门诊办理预住院登记手续，并完成院前检查和评估，根据实际情况安排正式入院，纳入病房管理。住院预交金及产生的检查费用，按照住院费用进行医保结算。

 

鼓楼医院普外科、消化内科、眼科已实施预住院管理，眼科的出院人数增幅达115%，平均住院天数也从4.99天降至3.25天。普外科、消化内科的床位使用率已经维持在比较高的数值之上，通过预住院管理模式，有两个百分点的提升。

 

严肃处理推诿病人、分解住院等违规行为

 

人为将一次连续住院治疗过程，分解为两次甚至多次住院治疗，或人为将参保人员在院际之间、院内科室之间频繁转科，这种分解住院行为是应予依法打击的违规行为。

 

65号文件特别提到，不得以医保部门限定住院时间和金额为借口推诿病人、分解住院、降低服务质量。建立“出院再住院”投诉快速处理工作机制，落实推诿拒收不良行为举报奖励机制。对要求尚未达到出院标准的患者或需长期住院的患者，办理出入院进行延续治疗的；对无正当理由推诿拒收患者或者通过提高自费比例等行为损害参保人利益的，医保部门一经查实，将在医院进行医保结算时做扣罚处理。

 

新政已在医院落地执行

 

65号文相关治理意见，在医院落实的情况怎么样？记者就此对多家医院的相关执行情况进行了了解。

 

江苏省人民医院对入住监护病区、重症医学科、专科监护病房的重症患者，以及住院时间大于60天的长期住院患者，在加强诊疗合理性检查并相应扣减不合理费用的基础上，对于医保结算超支合理部分予以全额补偿。今年1-8月，已累计平衡调剂病例482例，平衡调剂总金额占月结算差额60%，其中7、8月份平衡调剂病例109例，超额完成了“医保高铁”公布的调节任务。

 

南医大四附院制定《医保长期住院患者出入院管理及DRG绩效扶持方案》，对于长期住院患者、因多种疾病住院涉及转科患者不与常规绩效考核简单挂钩。94岁高龄患者王某，在2023年4月因呼吸衰竭收治于南医大四附院老年医学科，住院期间反复抢救、输血治疗，住院时间长达122天，医疗总费用21.3万元。在8月绩效考核中医院对该病例纳入考核例外，避免科室因结算超支推诿重症患者。

 

患者可在出院7日内进行满意度评价

 

为了向参保患者提供更优质的医保服务，市医保局搭载“南京医保”微信公众号，开发参保患者住院满意度评价模块。患者可在出院7日内，对本次住院的包含医保、医院、医生共20个维度开展评价。目前，共有28家医疗机构参与试点，已完成了上千人次的评价。预计今年底前，将在全市铺开住院满意度评价。

 

（来源：中工网）