作者：医法汇

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案情简介

患者陆女士（62岁）因“反复右膝关节疼痛5年，加重5天”为主诉到市医院分院处住院治疗，入院诊断为右膝骨性关节炎、急性滑膜炎。住院9天后出院，出院后医嘱：避免剧烈运动及膝关节负重运动……避免长期卧床不运动，以预防下肢深静脉血栓形成，门诊右膝关节腔穿刺注射玻璃酸钠注射液，每周一次，连用3-5次，观察效果不佳，建议上级医院进一步诊治。

出院后第23天，陆女士因“呼吸困难20分钟余”就诊于市中医医院，经抢救无效死亡，死亡原因为循环衰竭、肺栓塞，引起呼吸心跳停止，家属未进行尸检。

患者家属认为，陆女士右下肢的血栓绝非短时间就能形成的，市医院分院没有采取任何相应的检测和治疗措施，导致患者肺栓塞死亡，起诉要求市医院赔偿各项损失共计42万余元。

法院审理

鉴定意见认为，根据患者病史、临床表现以及外院MRI检查提示，医方对患者的诊断成立，给予关节腔内注射玻璃酸钠、口服止痛、活血、营养软骨药物等处置符合医疗规范，住院9天后居家治疗符合医疗原则。医院未行玻璃酸钠注射告知义务，但与患者死亡之间无因果关系。患者出院23天后突发呼吸困难诊断为肺栓塞，与患者在市医院分院的膝关节原发疾病治疗无关。患者死亡系高危肺栓塞致心脏骤停而亡，该病具有不可预测性，发病凶险，死亡率高，市医院分院诊疗过程中无过错。

一审法院认为，患方对鉴定意见有异议，针对患方提出的质疑，鉴定中心出具答复函，鉴定人也出庭进行了合理说明，医方未行玻璃酸钠注射告知义务，但与患者死亡之间无因果关系。患者出院后第23天因肺栓猝死与医方治疗原发疾病（关节疾病）的医疗行为无关。患方也未能举出相反证据推翻鉴定意见，故要求医院承担侵权损害赔偿责任，缺乏事实依据，判决驳回患方的诉讼请求。

患者家属不服，提起上诉，恳请二审法院启动重新鉴定。二审法院认为，一审鉴定程序合法，鉴定机构及鉴定人资质均合法有效。一审判决采纳鉴定意见符合本案事实且有法律依据，故患方要求重新鉴定请求及申请本院不予准许。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

患者在诊疗活动中受到损害，除了医疗机构及其医务人员有过错的条件外，医疗机构或者其医务人员的过错还要与患者的损害具有因果关系，医疗机构才承担赔偿责任。本案中患者在术后第23天出现呼吸困难等症状，后经抢救无效死亡，死亡原因为循环衰竭、肺栓塞，引起呼吸心跳停止。虽然医方存在未行玻璃酸钠注射告知义务，但与患者死亡之间无因果关系，故此法院根据鉴定意见，认定医方无需承担侵权损害赔偿责任。

肺栓塞是比较凶险的疾病，具有发病急、死亡率高等特点。本案中肺栓即肺血栓栓塞症是肺栓塞的最常见类型（尚有脂、气、水、癌栓）。肺血栓栓塞症（PTE）主要来自下肢深静脉或其他部位（盆腔、右心）血栓阻塞肺动脉或其他分支所致，主要临床表现以肺循环和呼吸功能阻障与丧失的症状为特征。深静脉血栓形成（DVT）和PTE是一种疾病在不同阶段的表现，二者合称为静脉血栓栓塞症（VTE)，PTE临床上一般需经疑诊、确诊和求因，方可明确（尸解可一目了然），其症状具有多样性（无症状、隐匿、血流动力学改变、猝死）,缺乏特异性、DVT主要临床症状及体征为患肢肿胀、周径增粗、疼痛、压痛、肌肤色润改变等。

在患者死亡的案件中，尸体检验是正确分析因果关系及过错参与度的前提条件之一，有了明确的死亡原因，鉴定人在分析因果关系及过错参与度时才能做到有的放矢，并得出较为客观公正的医疗损害司法鉴定意见。从这个意义上说，尸检意见为明确医疗损害责任奠定了重要基础，使医疗损害鉴定意见更具说服力。本案的患者没有进行尸检，鉴定机构只能依据病历材料及检查单等进行研判。

审判实践中，当事人对鉴定意见有异议，除常规的在人民法院指定期间内以书面方式提出，对鉴定人的答复仍有异议，要求鉴定人出庭接受质询之外，还可以依法申请具有专门知识的人（专家辅助人）出庭，协助参与对鉴定意见的质证或者就相关专业问题发表意见，以此达到启动重新鉴定的目的，最大限度地维护己方的合法权益。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）