作者：医法汇

转载请注明来源：医法汇

 

案情简介

 

患者孟先生（31岁），8年前接受肾移植术，术后一直免疫抑制治疗。因“肾移植术后8年1个月，发现肌酐升高1周余”入住市医院器官移植中心病区住院治疗，查体无明显异常，初步诊断：1、移植肾功能不全；2、血肌酐升高；3、高血压3级很高危组；4、表面抗原携带者。

 

住院第6天晚上，患者左膝关节痛，伴发热（38.5℃)。第7天下午，危急值报血培养见G+菌，予以头孢曲松钠/他唑巴坦粉针。第8天凌晨，患者左大腿内侧及腹股沟区暗紫色，局部皮温增高，腹股沟下局部皮肤溃破，少许渗出，大腿内侧皮肤局部张力性水泡形成，考虑蜂窝组织炎，予以亚胺培南西司他丁钠+万古霉素，并于当日下午行“切开引流术”。第9天6:50，患者心率下降，血压测不出，即心肺复苏，7:50患者抢救无效死亡。死亡原因：1、坏死性筋膜炎。2、脓毒症。

 

患者家属认为，市医院存在医疗过错，导致患者死亡，起诉要求赔偿各项损失共计64万余元。

 

法院审理

 

鉴定意见认为，患者长期应用免疫抑制剂可导致机体免疫功能下降，存在全身严重感染高风险，医方没有足够重视。且对患者严重感染未予以高度关注，抗生素应用延迟。血常规发现严重感染征象（白细胞11.7610E9，而正常值为3.5-9.5；中性粒细胞比例80.7，而正常值为40-75；中性粒细胞绝对值为9.4910E9，而正常值为1.8-6.3)，但医方没有高度重视，没有及时应用抗生素进行治疗。医方对坏死性筋膜炎手术治疗不够及时。坏死性筋膜炎治疗的关键是早期彻底清创手术……医方当时考虑“痛风”缺乏诊断依据，直至第8天下午才行“切开引流术”， 明显延迟。但患者肾移植术后接受免疫治疗长达8年，导致机体免疫功能下降，发生严重感染的几率高，一旦发生全身感染病情危重，救治难度大、效果差，是其损害后果的主要原因，医院过错原因力大小为次要因素。

 

一审法院认为，由于医疗结果本身具有相应的不可预测性和高度风险，考虑到患者自身的疾病基础及医方的过错，酌情确认医院承担40%的民事赔偿责任，判决市医院赔偿患者各项经济损失共计61万余元。

 

医方不服，提起上诉。医方认为鉴定意见基本上引用的资料只是教科书对于该病种的描述，而缺乏相关的抗生素使用指南以及坏死性筋膜炎手术的诊疗行为规范，不能作为定案依据。另外，次要责任不应定为40%的责任，按照司法鉴定的相关指南建议是30%。二审法院判决驳回上诉，维持原判。

 

 

法律简析

 

患者安全关乎人民群众生命健康，是医疗质量管理的底线和核心内容，更是医疗服务最基本的出发点和终极目标。国家卫健委历来高度重视医疗质量与患者安全，近年来不断出台多项政策性文件，建立并完善医疗质量管理的长效机制，将患者安全管理融入到现代医院管理的各个环节，通过完善顶层设计更好的保障患者安全。

 

患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。民法上的过错包括故意和过失，故意容易理解，如何界定过失是医疗损害责任纠纷的重要着眼点，本案即涉及了侵权责任法上的一个重要概念，即注意义务。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

 

鉴于医疗服务具有高度的专业性、技术性和复杂性的行业特点，加之医疗行为存在诸多未知风险和不可控因素，医务人员在对患者进行诊疗活动的过程中，应尽到高度注意义务及告知说明义务，密切关注患者的病情变化情况。本案中的患者肾移植八年，长期应用免疫抑制剂可导致机体免疫功能下降，存在全身严重感染高风险，医方没有足够重视，未尽到其作为市级三甲医院医疗水平相应的诊疗义务，故此被鉴定机构认定存在医疗过错。

 

医疗损害鉴定是指在民事诉讼活动中，鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的医疗机构或者其医务人员在对患者的诊疗行为中是否存在过错、诊疗行为与损害之间是否具有因果关系等专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。医疗损害鉴定意见属于民事证据的一种，经双方当事人依法质证后，由人民法院依法确认其证明效力。当事人如对鉴定意见有异议，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》及最高人民法院司法解释的相关规定，依照法定程序提交反驳证据，并提出书面异议，申请鉴定人或者专家辅助人出庭，申请重新鉴定。本案中，医方并未提交足以推翻鉴定意见相关认定的证据，也未申请重新鉴定，仅对鉴定意见中关于诊疗专业问题提出不同的意见，显然不足以作为推翻鉴定意见的依据。

 

另外，过错责任比例的认定问题。《人身损害与疾病因果关系判定指南》关于参与程度和判定规则中次要因果关系是16%-44%（建议30%)，可见对次要因果关系的认定比例存在按照案件不同情况进行实际判定的区间，并不是绝对按照30%进行认定。故此，本案中二审法院认为一审法院结合患者自身的疾病基础及医方的过错，综合考虑医方的医疗行为与患者损害后果中的原因力的大小，在次要因果关系的范围内酌情确认医方承担40%的民事赔偿责任，并无不当，驳回了医方的上诉。

 

医疗机构及其医务人员在医治患者时一定要保持高度的注意，患者身体中一分一毫的改变都可能致使患者陷入极大地痛苦，甚至危及生命。但患者身体上的改变以普通人的知识量和注意程度是无法及时发现并制止其继续恶化的，只有具有专业水准的医生才有可能发现并通过其专业技能来解除患者的病痛，因此作为医生在诊治时应精细到每一个细节，为患者筑起一道健康之墙。

 

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）