作者：医法汇
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编者按：日月其迈，时岁盛新。2023年是全面贯彻党的二十大精神的开局之年，也是三年疫情防控转段后经济恢复发展的一年。党的二十大报告提出“全面依法治国是国家治理的一场深刻革命，关系党执政兴国，关系人民幸福安康，关系党和国家长治久安”。习近平总书记曾用“一个案例胜过一打文件”的生动对比，深刻阐释了司法案例的重要功能。医法汇通过对2023年全国法院系统医疗损害责任纠纷案件审理情况进行统计、梳理和分析，结合法律法规的变化，解读案件审理现状、发现问题、提出建议。旨在为相关实务工作者提供数据参考，引导医患双方理性维权，助力医疗行业合规、有序发展。
检索步骤及流程说明
一、数据来源
1、检索时间：2024年1月17日
2、案例来源：Alpha案例库
3、检索案由：医疗损害责任纠纷
4、裁判时间：2023年1月1日至2023年12月31日
二、过程概述
通过Alpha案例库的高级检索，我们对全国法院系统2023年审理的医疗损害责任纠纷案件做了整体的数据收集，并对其中的案件数量、法院层级、审判程序、审理期限、文书类型、诉讼标的额以及地域分布等数据进行统计、梳理和分析。鉴于二审法院判决更具权威性，对医患双方均具有重要的指导意义，因此我们筛选出364份二审法院判决书，从医疗机构类型、上诉情况、判决情况、败诉原因、病历问题对医方责任认定的影响以及法院对鉴定意见的处理等方面进行了详尽的数据分析。
整体情况分析
一、案件数量
2023年医疗损害责任纠纷案件总计2219件（含执行案件1件、其他案件13件），比2022年案件数量减少了2855件。值得关注的是案件数量自2021年以来，已连续三年出现断崖式下降。2017年案件数量12734件，2018年案件数量12249件，2019年案件数量18112件，2020年案件数量18670件，2021年案件数量10746件，2022年案件数量5074件。
案件大幅度下降的原因，医法汇认为主要有两方面：一是受案件调解率上升的影响。据最高人民法院2024年1月14日举行的全国高级法院院长会议公布数据显示，2023年，全国法院诉前调解成功案件1204万件，占诉至法院民事行政案件总量的40.3%，近半数的矛盾纠纷在诉讼之前就已经得到解决。二是受人民法院案例库建设的影响。2023年8月底，最高人民法院印发《关于建设人民法院案例库的通知》开始案例库建设工作。11月底，又印发《关于加快建设人民法院案例库的通知》，进一步完善案例库建设的有关工作机制和要求。自8月份之后，各地法院上传“中国裁判文书网”的案件数据大幅减少，据本次检索的2219份文书的裁判日期分析，裁判日期在1月-7月的数量占比92.02%，8月-12月的数量占比仅为7.98%。
二、审判程序
2023年一审审结的医疗损害责任纠纷案件1663件，占比74.94%，较2022年的73.99%，增长了0.95%。经二审审结的医疗损害责任纠纷案件475件，占比21.41%，较2022年的22.63%，减少了1.22%。进入再审程序的67件，占比3.02%，较2022年的3.25%，减少了0.23%。执行案件1件，与2022年持平。由此可见，大部分医疗损害责任纠纷案件均在一审程序中得到解决。
三、审理期限
案件的审理期限（含判决书中所有明确提及审理期限的案件）在30天以内的数量538件，占比34.01%，31-90天的数量497件，占比31.42%，91-180天的数量196件，占比12.39%，181-365天的数量222件，占比14.03%，365天以上的129件，占比8.15%。由此可见，当前条件下的审理时间更多处在31-90天的区间内，平均时间为120天，与2022年的129天相比，基本持平。
需注意的是，在医疗损害责任纠纷案件诉讼实践中，人民法院的办案期限远远高于上述期限。其原因在于人民法院实行多元化纠纷解决机制，医疗损害责任纠纷案件适用调解前置程序，人民法院在登记立案前先按照“诉前调”字号进行案件登记。需要进行医疗损害鉴定的，经当事人申请后，由人民法院依照法定程序组织鉴定。鉴定意见作出后，对于调解不成的案件，才会转入诉讼程序进行正式立案审理，由此导致人民法院审理期限的大幅缩短。
四、法院层级
按法院层级划分，2023年基层人民法院审理医疗损害责任纠纷案件1673件，中级人民法院审理507件，高级人民法院审理36件，专门人民法院审理1件。法院层级与审判程序有一定的关联，因此医疗损害责任纠纷案件在法院层级上的数据分布情况与审判程序相差不大。
五、文书类型
判决书的数量1131件，占比50.97%，裁定书的数量1062件，占比47.86%，由此可见，判决书和裁定书依然是医疗损害责任纠纷案件中的两大文书类型。值得关注的是，调解结案的数量12件，占比0.54%，在2022年出现大幅下降后，今年较2022年的0.67%，又下降了0.13%。由此可见，诉前调解不成转入诉讼程序审理的案件，因当事人矛盾分歧较大，导致诉讼调解率呈逐年下降的趋势。
六、诉讼标的额
涉案标的额（含判决书中所有明确提及数额的案件）10万元以下的735件，占比45.57%，较2022年的42.90%，增长2.67%。10万元至50万元区间内的案件579件，占比35.90%，较2022年的37.67%，减少1.77%。
50万元至100万元区间内的案件169件，占比10.48%，较2022年的11.81%，减少1.33%。100万元至500万元区间的案件124件，占比7.69%，较2022年的7.32%，增长0.37%。500万元以上的案件6件，占比0.37%，较2022年的0.30%，增长0.07%。
七、地域分布
2023年医疗损害责任纠纷案件数量排在前五位的分别是辽宁省、北京市、上海市、山东省、陕西省，辽宁省排在第一位。上海市、陕西省首次进入前五位。
2017年与2018年医疗损害责任纠纷案件数量最高的省份为河南省，2019年和2020年医疗损害责任纠纷案件数量最高的省份为山东省，2021年医疗损害责任纠纷案件数量最高的省份为辽宁省，2022年医疗损害责任纠纷案件数量最高的省份为山东省。
2023年贵州省和西藏自治区的案件数量均为“0”。2021年贵州省案件数量为343件，2022年为44件；2021年西藏自治区为2件，2022年为5件。
二审案件统计与分析
一、争议领域
医疗损害责任纠纷案件的争议领域，按照最高人民法院《民事案件案由规定》，法院审理案由可以区分为医疗损害责任纠纷、侵害患者知情同意权责任纠纷和医疗产品责任纠纷。2023年医疗损害责任纠纷案件二审判决书共364件，其中医疗损害责任纠纷360件，侵害患者知情同意权纠纷2件，医疗产品责任纠纷2件。下面结合二审判决情况，对医疗损害责任纠纷案件的审判情况进行具体分析。
二、医疗机构类型
结合医法汇近五年大数据报告分析，综合医院一直占据医疗损害责任纠纷案件发生地的首位。在364份判决书中共包含374个医疗机构，其中综合医院294件，占比78.61%（含中医医院22件，妇幼保健院8件，其他综合医院264件），较2022年的81.62%，减少3.01%。专科医院44件，占比11.76%，较2022年的8.50%，增长3.26%，位居第二。中医医院22件，占比5.88%，较2022年的5.14%，增长0.74%，位居第三。需要说明的是，鉴于中医院和中医医院难以准确区分，本次统计均纳入中医医院项下。
中医药是我国重要的卫生、经济、科技、文化和生态资源，传承创新发展中医药是新时代中国特色社会主义事业的重要内容，是中华民族复兴的大事。2023年我国中医药服务能力进一步增强，预计全年中医类医疗卫生机构总诊疗量达12.8亿人次。截至2023年底，我国已将14个中医医院纳入国家医学中心创建单位，布局建设27个中医类国家区域医疗中心，持续推进62个中西医协同“旗舰”医院和138个中医特色重点医院建设，优质高效中医药服务体系建设取得积极进展。
2023年诊所和卫生院等基层医疗机构二审医疗损害责任纠纷案件共15件，占比4.01%，较2022年的6.13%，下降2.12%。案件比例和数量的下降反映出我国基层医疗机构防病治病和健康管理能力有所提高。
三、科室分布
2023年骨科案件数量跃居医疗损害责任纠纷案件高发科室的第一位，数量为58件，占案件总数的15.93%，与2022年相比增长了5.54%。妇产科案件数量为46件，占案件总数的12.64%，较2022年的12.99%，略有降低。急（门）诊和普外科案件数量均为39件，分别占比10.71%，并列第三位。神经科24件、肿瘤科23件，位列第四和第五。
骨科案件数量增加与本次统计将急（门）诊交通事故、工伤事故以及其他人身损害案件纳入产生纠纷的具体诊疗科室进行分析有一定关系。
四、二审上诉情况
二审医疗损害责任纠纷案件中，患方上诉案件170件，占比46.70%，较2022年的46.10%，略有增长。医方上诉案件132件，占比36.26%，较2022年的37.45%，下降1.19%。医患双方同时上诉案件48件，占比13.19%，较2022年的13.20%，变化不大。保险公司上诉案件14件，占比3.85%，较2022年的3.25%，略有增长。
五、二审争议焦点
二审中的争议焦点依然集中在医方诊疗行为的过错及原因力（参与度）、赔偿项目及计算标准、鉴定意见异议三个方面，三者共占比80.43%，较2022年的81.34%，变化不大。从案件具体内容分析，与2022年不同的是，赔偿项目及计算标准占据争议焦点的首位，占比33.00%。其次是过错及原因力（参与度），占比24.31%。鉴定意见异议占比23.12%，位列第三。
六、二审判决情况
二审判决“驳回上诉，维持原判”的案件304件，驳回率为83.52%，改判的案件60件，改判率为16.48%，与2022年的83.77%和16.23%相比变化不大。由此可见，医疗损害责任纠纷案件在二审程序中依旧存在改判难的特点。另外，仅改判赔偿数额案件占比14.29%，增加医方责任比例的案件占比1.37%，减少医方责任比例的案件占比0.82%。由此也反映出一审程序的重要性。
七、法院判决赔偿金额
在所有法院判决赔偿的金额中（包含多家医院的均多次统计），赔偿金额10万元以下的案件75件，占比26.04%，较2022年的30.59%，下降4.55%。赔偿金额10万元至30万元的案件101件，占比35.07%，较2022年的36.28%，下降1.21%。
赔偿金额30万元至50万元的案件44件，占比15.28%，较2022年的15.17%，稍有上升。赔偿金额50万元至80万元的案件42件，占比14.58%，较2022年的11.25%，上升3.33%。赔偿金额80万元至100万元的案件10件，占比3.47%，较2022年的2.15%，上升1.32%。
赔偿金额100万元至150万元的案件8件，占比2.78%，较2022年的3.16%，下降0.38%。赔偿金额150万元以上500万元以下的案件8件，占比2.78%，较2022年的1.40%，上升1.38%。由此可见，赔偿金额在30万元以下区间的案件占了绝大部分，占比为61.11%，但从整体数据分析，赔偿金额30万元至100万元区间的案件呈上升趋势。
在上述涉案标的额中，金额在50万元以下的比例是81.47%，法院判决赔偿金额在50万元以下的比例是76.39%。由此可见，涉案标的额和法院判决赔偿的金额在比例上差距不大，主要是因为大部分案件在诉调阶段进行了医疗损害鉴定，患方一般会在转入诉讼程序时，根据鉴定意见变更诉讼请求，避免了盲目索赔现象的发生。
八、败诉率分析
本次统计的364份二审判决中，医方败诉279件，占比76.65%，与2022年的79.11%相比，减少了2.46%。患方败诉77件，占比21.15%，较2022年的17.75%，增长3.40%。
另外，2023年判决医方给予患方公平补偿的案件数量为“0”，判决给予患方酌情补偿3件，占比0.82%，单独精神损害抚慰金5件，占比1.37%，较2022年的1.30%和1.41%亦有所下降。由此可见，各地人民法院审理医疗损害责任纠纷案件基本能够遵循《中华人民共和国民法典》对于公平原则适用的相关规定。
九、医方责任比例
2023年医方承担次要责任的案件89件，占比31.90%，继2021年首次反超同等责任后连续3年占据首位，但相较2021年的34.23%、2022年的38.61%，有所下降。其次是主要责任86件，占比30.82%，较2022年的27.61%，增长3.21%。位居第三位的同等责任57件，占比20.43%，与2022年的17.96%相比，亦增长2.47%。另外，轻微责任36件，占比12.90%，较2022年的12.47%略有增加。全部责任11件，占比3.94%，较2022年的3.35%，有所上升。
从案件整体数据分析，法院判决医方承担责任的比例与鉴定意见作出的原因力（参与度）比例基本一致。究其原因，在于医疗行为具有高度的专业性、技术性、复杂性等特点，非专业人员一般难以通过普通的生活经验知识去判断，法院一般会借助具有专业资质的鉴定机构作出的鉴定意见作为主要判断依据，确定医方所要承担赔偿责任的比例。
十、医方败诉原因
2023年医方因未尽注意义务而败诉的案件134件，占比32.13%，位居第一位；较2022年的33.16%，减少1.03%。其次是未尽告知义务75件，占比17.99%，较2022年的13.83%，增长4.16%。医方违反诊疗规范67件，占比16.07%，位居第三位。另外，判决书仅显示医方诊疗行为存在过错，未阐明具体过错的案件29件，占比6.95%。
《中华人民共和国民法典》规定“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。此处的“尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务”体现了侵权法上的重要概念，即注意义务。依照《中华人民共和国民法典》的上述规定，注意义务就是应当尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，而尽到注意义务的一个重要方面就是要遵守法律、行政法规、规章以及诊疗规范的有关要求。
十一、患方败诉原因
在患方败诉的案件中，未进行鉴定的案件48件，占比56.47%，较2022年的41.90%，增长14.57%，在患方败诉原因中位居首位。未进行鉴定的主要原因与2022年基本一致，主要在于患方不认可病历材料导致鉴定机构退回鉴定、鉴定机构以超出本机构技术条件和鉴定能力为由退回鉴定、患方申请鉴定不予缴费或者坚持不鉴定等情形。
其次，医方诊疗行为的过错与患方损害后果之间无因果关系的案件19件，占比22.35%，较2022年的26.67%，下降4.32%，位居第二。医方诊疗行为无过错的案件9件，占比10.59%，较2022年的14.76%，下降4.17%，位居第三。
医疗损害责任纠纷案件实行“谁主张、谁举证”的举证规则，患方需要提交医疗机构或者其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据。患者无法提交相关证据的，可以通过申请医疗损害鉴定来完成举证责任。在人民法院作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。
十二、病历问题对医方责任认定的影响
病历是医疗损害责任纠纷案件中最重要的证据，也是医患双方在诉讼中争议的焦点之一。常见的争议点集中在医疗机构是否存在隐匿、篡改、伪造病历的行为，其病历问题是否会影响医疗损害责任比例。
2023年我们仍然将病历问题对医方责任的影响分为两类：即有实质性的影响和无实质性的影响。有实质性的影响是指医疗机构存在的隐匿、篡改、伪造病历行为或者病历书写不规范行为影响了法院对医疗机构医疗损害责任比例认定的情形；无实质性的影响是指医疗机构病历存在瑕疵但与患者损害后果之间无因果关系、病历瑕疵不足以使法院推定医疗机构过错，或者经医疗机构的合理解释，法院经审理后对患方提出的异议不予采信的情形。
2023年法院对医方隐匿、篡改、伪造病历材料的认定率为35.48%，较2022年的32.26%，增长了3.22%。病历书写不规范致使医方责任比例受影响的案件占比为41.94%，较2022年的37.63%，增长了4.31%。由此可见，人民法院对医方存在问题病历的审查更为严格。与之相对应，法院认定为病历书写存在瑕疵，但不影响医疗机构责任认定的比例为16.13%，较2022年的22.58%，减少6.45%。医方作出合理解释的占比为6.45%，较2022年7.53%，减少1.08%。
鉴定与裁判结果分析
一、鉴定类型
本次统计的364份二审判决中，实施鉴定的案件282件，总鉴定数量为292件（有10件案件同时包含医疗损害鉴定和医疗事故技术鉴定）占比80.22%，较2022年的86.93%，下降6.71%。其中：
申请医疗损害鉴定的案件共251件，占比高达85.96%，较2022年的88.94%，下降2.98%。包含司法鉴定机构鉴定的案件244件，占比97.21%，较2022年的94.83%，增加2.38%；医学会鉴定的案件7件，占比2.79%，较2022年的5.17%，下降2.38%。
申请医疗事故技术鉴定的案件32件，占比10.96%，较2022年的8.95%，增加2.01%。申请文检鉴定的案件9件，占比3.08%，其中申请签字鉴定为6件，电子病历鉴定3件。
由此可见，大部分案件均实施了鉴定，鉴定意见是医疗损害责任纠纷案件中最重要的证据，而由司法鉴定机构进行医疗损害鉴定仍是人民法院委托鉴定的主要方式。
二、鉴定结果
鉴定意见的原因力（参与度）大小，主要因果关系60件，占比22.30%，较2022年的23.19%，减少0.89%，超越2022年的次要因果关系位居第一。次要因果关系59件，占比21.93%，较2022年的25.45%，减少3.52%，退居第二。同等因果关系50件，占比18.59%，较2022年的15.22%，增长3.37%，位居第三。
通过上述数据分析，原因力（参与度）主要集中在主要、同等、次要三类，共占比62.82%，较2022年的63.86%，减少1.04%。轻微因果关系35件，占比13.01%，较2022年的12.52%，略有增加。无因果关系24件，占比8.92%，较2022年的9.25%，稍有减少。完全因果关系5件，占比1.86%，较2022年的2.99%，减少1.13%。
另外，还有其他为鉴定机构没有明确给出原因力（参与度）的案件4件以及给出的原因力（参与度）跨度比较大的案件29件。在这29件案件中，轻微因果关系至无因果关系1件，轻微因果关系至次要因果关系12件，次要因果关系至同等因果关系11件，同等因果关系至主要因果关系4件，主要因果关系至完全因果关系1件。
三、鉴定意见采信情况
2023年涉及鉴定的二审判决书中，法院完全采信鉴定意见的案件266件，占比94.33%，较2022年的90.95%，增长3.38%。其中医疗损害鉴定案件235件，占比88.35%（含司法鉴定机构鉴定228件，占比97.02%，医学会鉴定7件，占比2.98%）；医疗事故技术鉴定22件，占比8.27%；文检鉴定9件，占比3.38%（含电子病历鉴定3件、签字鉴定6件）。部分采信的案件14件，占比4.96%，较2022年的7.88%，下降2.92%，均为司法鉴定机构进行的医疗损害鉴定，其中增加责任比例的13件，减少责任比例的1件。不采信案件仅为2件，占比0.71%，较2022年的1.17%，亦下降0.46%。
从医法汇近三年大数据报告分析，人民法院完全采信鉴定意见的比例连续3年增长，而部分采信和不采信鉴定意见的比例减少，表明越来越多的法院会直接参照鉴定意见的原因力（参与度）作为医疗损害赔偿责任的依据，“以鉴代审”现象依然普遍存在。
四、鉴定意见异议的处理
在据以分析的二审判决书中，当事人对鉴定结论提出异议的案件229件（含一审）。其中被法院直接驳回的案件136件（含一审54件，二审82件），占比59.39%，与2022年的66.82%相比，下降7.43%。
鉴定人出庭案件64件，均为一审出庭。鉴定人出庭率为27.95%，与2022年的25.54%相比，增长了2.41%，2021年鉴定人出庭率仅为9.90%。可以看出，近两年鉴定人出庭率出现大幅增长。专家辅助人出庭案件6件，其中一审5件，二审1件。专家辅助人（具有专门知识的人）出庭率为2.62%，与2022年的2.14%相比，增长了0.48%，专家辅助人出庭率与鉴定人出庭率之比约为1:11，与2022年的1:12相比，整体变化不大。
五、重新鉴定情况分析
1、重新鉴定原因分析
重新鉴定的案件中，鉴定意见欠规范、充分的案件2件，鉴定意见依据不足的案件3件（其中2件被鉴定机构退回），当事人单方委托的案件2件（其中1件被鉴定机构退回），其他原因17件（16件为医学会医疗事故技术鉴定申请重新鉴定，1件为医学会医疗损害鉴定）。值得注意的是，当事人单方委托鉴定，另一方不认可鉴定意见，如没有足够证据反驳或者推翻鉴定意见，法院一般不予准许启动重新鉴定程序。
2、重新鉴定数量
在据以分析的二审判决书中，人民法院同意重新鉴定的案件为23件，（均为一审，其中2件被鉴定机构退回：1件既包含医疗事故技术鉴定重新申请也包含医疗损害鉴定的重新申请，仅按1件统计），占比 6.32%，虽然较2022年的3.89%，增加2.43%，但在审判实践中，启动重新鉴定依然难度较大。
在进行重新鉴定的21件案件中，医疗事故技术鉴定重新鉴定的数量16件，医疗损害鉴定重新鉴定的数量5件，鉴于医疗事故技术鉴定提出重新鉴定法院基本均会同意，故此仅针对医疗损害鉴定进行分析。在5件医疗损害鉴定重新鉴定案件中，首次鉴定和重新鉴定均由医学会鉴定的案件1件，占比20.00%；首次由医学会鉴定，重新鉴定由司法鉴定机构鉴定的案件1件，占比20.00%；首次鉴定和重新鉴定均由司法鉴定机构鉴定的案件3件，占比60.00%。
3、重新鉴定结果分析
在进行重新鉴定的21件案件中，重新鉴定与首次鉴定原因力（参与度）比例一致的11件，占比52.38%，较2022年的47.22%，增长5.16%。增加医方原因力（参与度）比例的7件，占比33.33%，较2022年的38.89%，减少5.56%。减少医方原因力（参与度）比例的3件，占比14.29%，较2022年的13.89%，减少0.40%。重新鉴定变化率为47.62%，较2022年的52.78%减少5.16%。由此可见，启动重新鉴定的案件，有半数左右的案件与首次鉴定原因力（参与度）比例一致。
结 语
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