山东省卫生健康委员会关于印发《山东省三级中医医院评审标准实施细则附加条款及分等标准》和《山东省二级中医医院评审标准实施细则附加条款及分等标准》的通知（附：解读）

1．中医医院绩效考核（10分）

1.1全国公立中医医院绩效考核成绩。

查阅相关资料。

近4年度全国公立中医医院绩效考核每年赋2.5分，成绩在A+、A不扣分，B+扣0.5分，B扣1.5分，C+、C不得分。最近两年度成绩在C+、C扣10分。（非公立中医医院该项不计入总分，得分以90分为满分折算成百分制后计分。）

10

2．信息化建设（10分）

2.1三级中医医院电子病历应用功能水平分级达到4级及以上。

查阅相关资料，实地考查。

电子病历应用水平达到4级，不扣分。低于4级，不得分。

6

2.2三级中医医院智慧服务分级评估水平要达到2级及以上。

按照国家卫生健康委《医院智慧服务分级评估标准体系（试行）》（国卫办医函〔2019〕236号）分级标准，医院智慧服务分级评估水平2级及以上的，不扣分。2级以下不得分。

4

3.中医优势病种实行按病种收付费方式改革（5分）

3.1已按照省、市级中医优势病种支付方式改革执行。

查阅相关资料，实地考查。

未开展，不得分；近三年内，开展病例数未能逐年增加，扣2分；本院有工作方案、管理办法、激励措施，无诊治病例，扣3分。

5

4．大型中医医院巡查整改落实到位（10分）

4.1参加大型中医医院巡查。

查阅相关资料，实地考查。

未参加巡查，本大项内容不做评价，不得分。

4.2完成整改方案、报告。

未按时完成整改方案，扣3分；未按时上报整改报告，扣2分。

5

4.3在省级抽查中，经考核整改合格。

对照巡查报告整改到位的不扣分；整改落实完成率每低10％，扣1分。扣完为止。

5

5.扎实开展“三经传承”、中医药适宜技术（15分）

5.1有效组织开展经典学习、经方应用、经验传承、五运六气学习。

查阅相关资料，实地考查。

有效组织开展“四大经典”、“五运六气”等中医经典理论线上线下学习培训，积极开展培训工作。中医类别、西学中医师培训率达到100％，不扣分；培训率每降低10％，扣2分，扣完为止。

8

5.2应用10项及以上山东省中医药适宜技术（含特色疗法、特色优势技术）。

应用山东省中医药适宜技术（含特色疗法、特色优势技术）不少于10项，每少1项扣1分；扣完为止。

7

6．开展中药饮片临证炮制，加强制剂室建设（10分）

6.1设立制剂室，开展中药制剂工作。

查阅相关资料，实地考查。

无制剂许可证，也未委托服务、委托加工的，不得分；开展或委托加工的中药制剂剂型不少于6种，如合剂、丸剂、散剂、膏剂、颗粒剂、胶囊等，每少1种，扣0.5分；随机抽查3份中药制剂生产批次记录，发现不规范的生产批次记录，每份酌情扣1分。扣完为止。

6

6.2有中药临方炮制的设施，开展临方炮制加工工作。

无中药基本炮制设施设备，也未委托服务、委托加工的，不得分；开展的或委托服务的临方炮制加工方法不少于4种，如粉碎、清炒、蜜炙、醋炙等，每少1种，扣1分。扣完为止。

4

7．积极开展西学中工作（5分）

7.1大力推进西医人员学习中医，结业人员积极提供中医药服务。

实地查阅临床科室西学中人员门诊服务情况。

随机抽查5个临床科室，每个科室随机抽查1名西学中结业人员，查近6个月任意10日的全部门诊记录。每名西学中结业人员中药饮片处方占门诊处方总数的比例（或门诊患者使用中医非药物疗法比例）﹤30％，扣1分。

5

8．中医经典、中医治未病、中医外治、中医康复、中医护理五个全科化（20分）

8.1中医经典全科化：（1）医院成立中医经典研究室或工作室；（2）各临床科室中医经典考核率100％，考核合格率大于80％；（3）医院定期举办中医经典临床应用案例学术沙龙、中医经典大赛等活动。

查阅相关资料，实地考查。随机抽取5个临床科室，每个临床科室检查五个全科化中的一项。

未成立中医经典研究室、工作室等中医经典教育研究机构，不得分；随机抽取的临床科室中，中医经典考核率达不到100％，扣1分；考核合格率低于80％，扣1分；医院每年举办中医经典临床应用案例学术活动不少于10次，每少1次扣1分。扣完为止。

4

8.2中医治未病全科化：（1）医院各临床科室全部开展治未病指导临床服务；（2）各临床科室组织制定或优化中医优势病种的治未病干预方案不少于20种，并推广使用；（3）各临床科室建立住院患者随访咨询健康管理机制，出院后开展跟踪随访不少于2次。

临床科室未开展治未病指导临床服务，不得分；科室制定或优化中医优势病种治未病干预方案少于20种，每少1种扣0.5分；未推广应用，每少推广应用1种扣0.5分；未建立住院患者随访咨询健康管理机制，扣1分；随机抽取上一年度5名出院患者，每名患者出院后开展跟踪随访少于2次，扣0.2分。扣完为止。

4

8.3中医外治全科化：（1）各临床科室至少有3项中医外治技术及特色疗法操作规范，并在临床应用；（2）每年选派不少于2名技术骨干外出进修学习、短期研修。

随机抽取的临床科室中，中医外治技术及特色疗法操作规范少于3项，每少一项扣0.5分；未在临床应用，每少一项扣0.5分；选派少于2名技术骨干外出学习，每少1名，扣0.5分。扣完为止。

4

8.4中医康复全科化：（1）康复科建设3个以上的中医康复亚专科；（2）康复科拥有5项、其余每个临床科室至少有3项中医康复技术及特色疗法操作规范，并在临床应用。（3）每年选派不少于2名技术骨干外出进修学习、短期研修。

中医康复亚专科少于3个，每少1个扣0.5分；随机抽取的临床科室中，中医康复技术及特色疗法操作规范少于3项，每少1个扣0.5分；未在临床应用，每少一项扣0.5分；选派不少于2名技术骨干外出学习，每少1名，扣0.5分。扣完为止。

4

8.5中医护理全科化：（1）全院护理人员开展中医药知识与技能培训，每年培训时间≥50学时；（2）培养市级及以上中医护理骨干人才不少于5名；（3）成立至少2个专科小组（其中包含中医护理专科小组）。

无培训、考核扣1分；每年培训时间少于50学时，每少1学时，扣0.5分；市级及以上中医护理骨干人才少于5名，每少1名扣1分；成立的专科小组少于2个，每少1个扣0.5分。扣完为止。

4

9．有健全的质量管理体系（10分）

9.1医疗质量管理委员会人员组成和职责符合《医疗质量管理办法》要求，建立健全医疗质量管理人员培训和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。

查阅相关资料，实地考查。

医疗质量管理委员会人员组成和职责不符合《医疗质量管理办法》要求的，扣1分；未建立健全医疗质量管理人员培训和考核制度的，扣1分；培训效果不明显，职工不能牢固树立质量和安全意识的，扣1分。

3

9.2医院有明确医疗质量管理目标，每月环节质量和终末质量整改落实到位。对医疗质量管理要求执行情况进行定期检查、评估、分析，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警和干预，对存在的问题及时采取有效干预措施，评估干预效果。

无明确医疗质量管理目标的扣0.5分；月环节质量和终末质量未整改落实到位的，扣1分；未对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查、评估、分析的，扣0.5分；未及时预警和干预医疗质量问题和医疗安全风险的，扣1分；未对存在问题及时采取有效干预措施的，扣0.5分；未按要求对执行情况定期评估的，扣0.5分。

4

9.3医院领导与职能部门能利用多种质量管理工具进行日常质量管理活动，管理人员能熟练运用管理工具并持续改进质量管理工作，有典型案例说明。

医院领导与职能部门不能利用多种质量管理工具进行日常质量管理活动的，扣1分；管理人员不能熟练运用管理工具并持续改进质量管理工作的，扣1分；无典型案例说明的，扣1分。

3

10．中医药文化建设（5分）

10.1有中医药文化宣传教育阵地，外延和内涵建设丰富。

查阅相关资料，实地考查。

无中医药为主题的宣传教育活动场（馆）等阵地，扣1分；中医药文化元素未融入医院环境，扣0.5分；无中医药文化网络宣传阵地并开展宣传，扣0.5分。

2

10.2中医药文化宣传教育制度建设。

每季度至少开展1次面向群众的中医药文化科普知识巡讲活动。每少开展1次扣0.5分。

2

10.3保障措施。

无中医药文化宣传教育经费，扣0.5分；无中医药文化宣传教育专（兼）职人员或宣讲专家队伍，扣0.5分。

1

1．中医医院绩效考核（10分）

1.1全国公立中医医院绩效考核成绩。

查阅相关资料。

近4年度全国公立中医医院绩效考核每年赋2.5分，成绩在A+、A不扣分，B+扣0.5分，B扣1.5分，C+、C不得分。最近两年度成绩在C+、C扣10分。（非公立中医医院该项不计入总分，得分以90分为满分折算成百分制后计分。）

10

2．信息化建设（10分）

2.1二级医院电子病历应用功能水平分级要达到3级及以上。

查阅相关资料，实地考查。

电子病历应用水平达到3级及以上，不扣分。低于3级，不得分。

6

2.2二级医院智慧服务分级评估水平要达到2级及以上。

按照国家卫生健康委《医院智慧服务分级评估标准体系（试行）》（国卫办医函〔2019〕236号）分级标准，医院智慧服务分级评估水平2级及以上的，不扣分。2级以下不得分。

4

3.中医优势病种实行按病种收付费方式改革（5分）

3.1已按照省、市级中医优势病种支付方式改革执行。

查阅相关资料，实地考查。

未开展，不得分；近三年内，开展病例数未能逐年增加，扣2分；本院有工作方案、管理办法、激励措施，无诊治病例，扣3分。

5

4．县域医共体建设（12分）

4.1牵头组建紧密型县域医疗卫生共同体（简称县域医共体）或承担医共体内区域中医药资源、学科建设等统筹协调功能。

查阅相关资料，实地考查。

未牵头组建县域医共体或积极承担医共体内区域中医药资源和学科发展等统筹协调功能，本大项内容不做评价，不得分。

4.2派出一定数量主治医师以上职称人员到基层医疗卫生机构设立名医基层工作站或任“业务院长”，开展常年服务。

未派出人员通过设立名医基层工作站或任“业务院长”等方式开展常年下沉服务，扣6分。

6

4.3落实双向转诊制度成效明显，探索建立中医优势病种县域一体化服务路径。

近三年，牵头医院下转患者数量占比（％）逐年增加，得3分。如低于全省均值且未能实现逐年增加，扣3分。

3

4.4帮助基层开展新技术、新项目。

牵头医院未能帮助基层开展新技术新项目，扣3分。

3

5．扎实开展“三经传承”、中医药适宜技术（15分）

5.1有效组织开展经典学习、经方应用、经验传承、五运六气学习。

查阅相关资料，实地考查。

有效组织开展“四大经典”、“五运六气”等中医经典理论线上线下学习培训，积极开展培训工作。中医类别、西学中医师培训率达到100％，不扣分；培训率每降低10％，扣2分，扣完为止。

8

5.2应用10项及以上山东省中医药适宜技术（含特色疗法、特色优势技术）。

应用山东省中医药适宜技术（含特色疗法、特色优势技术）不少于10项，每少1项扣1分；扣完为止。

7

6．开展中药饮片临证炮制，加强制剂服务管理（8分）

6.1有中药临方炮制的设施，开展临方炮制加工工作。

查阅相关资料，实地考查。

无中药基本炮制设施设备，也未委托服务、委托加工的，不得分；开展临方炮制加工方法不少于4种，如粉碎、清炒、蜜炙、醋炙等，每少1种，扣1分。

4

6.2加强制剂服务管理，提供中药制剂服务。

未设立制剂室，也未委托服务、委托加工的，不得分；开展或委托加工4种以上中药制剂剂型，如合剂、丸剂、散剂、膏剂、颗粒剂、胶囊等，每少1种，扣1分。

4

7．积极开展西学中工作（5分）

7.1大力推进西医人员学习中医，结业人员积极提供中医药服务。

实地查阅临床科室西学中人员门诊服务情况。

随机抽查3个临床科室共5名西学中结业人员，查近6个月任意10日的全部门诊记录。每名西学中结业人员中药饮片处方占门诊处方总数的比例（或门诊患者使用中医非药物疗法比例）﹤30％，扣1分。

5

8．中医经典、中医治未病、中医外治、中医康复、中医护理五个全科化（20分）

8.1中医经典全科化：（1）医院成立中医经典研究室或工作室；（2）各临床科室中医经典医师考核率100％，考核合格率大于80％；（3）医院定期举办中医经典临床应用案例学术沙龙、中医经典大赛等活动。

查阅相关资料，实地考查。随机抽取5个临床科室，每个临床科室检查五个全科化中的一项。

未成立中医经典研究室、工作室等中医经典教育研究机构，不得分；随机抽取的临床科室中，中医经典医师考核率达不到100％，扣1分；考核合格率低于80％，扣1分；医院每年举办中医经典临床应用案例学术活动不少于10次，每少1次扣1分。扣完为止。

4

8.2中医治未病全科化：（1）全院临床各科室全部开展治未病指导临床服务；（2）临床各科室组织制定或优化中医优势病种的治未病干预方案不少于10种，并推广使用；（3）临床各科室建立住院患者随访咨询健康管理机制，出院后开展跟踪随访不少于2次。

临床科室未开展治未病指导临床服务，不得分；科室制定或优化中医优势病种治未病干预方案少于10种，每少1种扣0.5分；未推广应用，每少推广应用1种扣0.5分；未建立住院患者随访咨询健康管理机制，扣1分；随机抽取上一年度5名出院患者，出院后开展跟踪随访少于2次，每人扣0.2分。扣完为止。

4

8.3中医外治技术全科化：（1）每个临床科室至少有3项中医外治技术及特色疗法操作规范，并在临床应用；（2）每年选派不少于2名技术骨干外出进修学习、短期研修。

随机抽取的临床科室中，中医外治技术及特色疗法操作规范少于3项，每少一项扣0.5分；未在临床应用，每少一项扣0.5分；选派不少于2名技术骨干外出学习，每少1名，扣0.5分。扣完为止。

4

8.4中医康复全科化：（1）康复科建设3个以上的中医康复亚专科；（2）康复科拥有5项、其余每个临床科室至少有3项中医康复技术及特色疗法操作规范，并在临床应用。（3）每年选派不少于2名技术骨干外出进修学习、短期研修。

中医康复亚专科少于3个，每少1个扣0.5分；随机抽取的临床科室中，中医康复技术及特色疗法操作规范少于3项，每少1个扣0.5分；未在临床应用，每少一项扣0.5分；选派不少于2名技术骨干外出学习，每少1名，扣0.5分。扣完为止。

4

8.5中医护理全科化：（1）全院护理人员开展中医药知识与技能培训，每年培训时间≥50学时；（2）培养市级及以上中医护理骨干人才不少于5名；（3）成立至少2个专科小组（其中包含中医护理专科小组）。

无培训、考核扣1分；每年培训时间少于50学时，每少1学时，扣0.5分；市级及以上中医护理骨干人才少于5名，每少1名扣1分；成立的专科小组少于2个，每少1个扣0.5分。扣完为止。

4

9．有健全的质量管理体系（10分）

9.1医疗质量管理委员会人员组成和职责符合《医疗质量管理办法》要求，建立健全医疗质量管理人员培训和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。

查阅相关资料，实地考查。

医疗质量管理委员会人员组成和职责不符合《医疗质量管理办法》要求的，扣1分；未建立健全医疗质量管理人员培训和考核制度的，扣1分；培训效果不明显，职工不能牢固树立质量和安全意识的，扣1分。

3

9.2医院有明确医疗质量管理目标，每月环节质量和终末质量整改落实到位。对医疗质量管理要求执行情况进行定期检查、评估、分析，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警和干预，对存在的问题及时采取有效干预措施，评估干预效果。

无明确医疗质量管理目标的扣0.5分；月环节质量和终末质量未整改落实到位的，扣1分；未对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查、评估、分析的，扣0.5分；未及时预警和干预医疗质量问题和医疗安全风险的，扣1分；未对存在问题及时采取有效干预措施的，扣0.5分；未按要求对执行情况定期评估的，扣0.5分。

4

9.3医院领导与职能部门能利用多种质量管理工具进行日常质量管理活动，管理人员能熟练运用管理工具并持续改进质量管理工作，有典型案例说明。

医院领导与职能部门不能利用多种质量管理工具进行日常质量管理活动的，扣1分；管理人员不能熟练运用管理工具并持续改进质量管理工作的，扣1分；无典型案例说明的，扣1分。

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10．中医药文化建设（5分）

10.1有中医药文化宣传教育阵地，外延和内涵建设丰富。

查阅相关资料，实地考查。

无中医药为主题的宣传教育活动场（馆）等阵地，扣1分；中医药文化元素未融入医院环境，扣0.5分；无中医药文化网络宣传阵地并开展宣传，扣0.5分。

2

10.2中医药文化宣传教育制度建设。

每季度至少开展1次面向群众的中医药文化科普知识巡讲活动。每少开展1次扣0.5分。

2

10.3保障措施。

无中医药文化宣传教育经费，扣0.5分；无中医药文化宣传教育专（兼）职人员或宣讲专家队伍，扣0.5分。

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