关于印发《湖南省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》的通知（附：解读＋问答）
HNPR-2025-36004
关于印发《湖南省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》的通知
湘医保发〔2025〕4号
各市州医疗保障局、卫生健康委、药品监督管理局，湖南省医疗生育保险服务中心：
现将《湖南省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》印发给你们，请结合工作实际，认真抓好贯彻落实。
湖南省医疗保障局
湖南省卫生健康委员会
湖南省药品监督管理局
2025年1月22日
（信息公开形式：主动公开）
湖南省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）
第一条 为增强全省定点医药机构相关人员诚信服务意识，维护公民医疗保障合法权益、确保医保基金安全高效、合理使用，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号，以下简称《条例》）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号，以下简称“2号令”）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号，以下简称“3号令”）、《国家医保局 国家卫生健康委 国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号）和《国家医疗保障局办公室关于印发〈医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）〉的通知》（医保办发〔2024〕34号）等精神，特制定本实施细则。
第二条 本实施细则适用于医疗保障行政部门、医疗保障经办机构（以下简称经办机构）对医疗保障定点医药机构相关人员（以下简称相关人员）的医保支付资格管理工作。
相关人员主要包括两类：一是定点医疗机构为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员；二是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人）和相关人员（包括药师）。
相关人员按照其执业（就业）的定点医药机构与医疗保障经办机构签订的服务协议，即获得医保支付资格，为参保人提供医药服务，并纳入医保监管范围。相关人员应当按照医疗保障服务协议约定，作出并履行服务承诺。
第三条 省医疗保障行政部门负责统筹协调推进、监督指导全省医保支付资格管理工作，按照国家医保信息平台统一建设要求，完善医保支付资格管理模块，实现对相关人员医保支付资格信息省级集中，并向国家医疗保障局备案。
市州医疗保障行政部门应根据《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》和本实施细则，结合本地实际，按照医疗类、护理类、其他相关人员，非公立医药机构、公立医药机构分类分步骤稳妥推进本行政区域内医保支付资格管理试点工作。负责督促指导经办机构做好相关人员医保支付资格管理工作；并按照协商共治原则将相关人员医保支付资格管理情况通报同级卫生健康、药品监管等行业管理行政部门。
省医疗生育保险服务中心负责督促指导全省经办机构全面贯彻落实《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》，各级经办机构应做好与本机构签订定点医疗机构医疗保障服务协议的相关人员医保支付资格管理有关具体工作，并负责做好政策宣传解读和舆论引导工作，积极推动医保支付资格管理制度落地实施。
第四条 各级医疗保障、卫生健康和药品监督等部门应当加强联系，依托“三医联动”信息共享平台，建立信息共建共享机制，合力推动医保支付资格管理和三医联动改革。
第五条 各级医疗保障部门应积极探索将相关人员医保支付资格管理纳入医疗保障信用管理体系；坚持正向引导，激励约束并重原则，建立健全医疗保障服务之星评选制度，发掘医疗保障领域优秀服务典型，树立优秀服务标杆，切实形成诚信践诺、履约办事、遵纪守法的医疗保障基金使用行业风尚。
第六条 医疗保障行政部门对定点医药机构作出行政处罚时同步认定相关责任人员责任；医保经办机构对定点医药机构作出协议处理时同步认定相关责任人员责任。医保部门对相关责任人员的责任作出认定时应综合考虑违法违规行为产生的原因、行为性质、涉及医保基金金额多少以及相关人员数量、责任大小等因素，对涉及金额较高、性质较恶劣的相关责任人员进行责任认定。
第七条 医保部门在责任认定时应充分听取当事人的陈述、申辩。对存在争议的专业问题，应组织第三方专业机构或专家组评估鉴定，确保公平公正合理。
第八条 记分管理严格按照《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》的有关规定执行。记分标准如下：
（一）涉及医疗保障基金使用的相关责任人员出现以下负面情形，一个自然年度内，对负有一般责任的记1分/次，对负有重要责任记2分/次，对负有主要责任记3分/次：
1.相关人员所在定点医药机构违反服务协议受到医保经办机构协议处理，协议处理方式包括：以2号令第三十八条第（四）款“要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金”、3号令第三十五条第（三）款“要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金”，该人员负有责任的；
2.执行药品耗材集中带量采购政策中，公立医疗机构相关人员无正当理由超过规定要求使用高价非中选产品，被医保部门通报的；
3.相关人员所在定点医药机构或科室虽涉及违反《条例》第三十八条、第三十九条等医疗保障相关法律法规，但受到医疗保障行政部门作出免予行政处罚，该人员负有责任的；
4.其他应记1—3分的情形。
（二）涉及医疗保障基金使用的相关责任人员出现以下负面情形，一个自然年度内，对负有一般责任的记4分/次，对负有重要责任记5分/次，对负有主要责任记6分/次：
1.相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第三十八条、第三十九条作出行政处罚，该人员负有责任的；
2.相关人员所在定点医药机构的法定代表人、主要负责人或实际控制人被医保经办机构约谈后，负有责任的相关人员拒不改正的；
3.其他应记4—6分的情形。
（三）涉及医疗保障基金使用的相关人员出现以下负面情形，一个自然年度内，对负有一般责任的记7分/次，对负有重要责任记8分/次，对负有主要责任记9分/次：
1.为非登记备案相关人员，或登记备案状态为暂停、终止的相关责任人员冒名提供医保费用结算的；
2.相关人员对医保部门组织的自查自纠敷衍应付，对已提供清单的问题不主动自查整改的；
3.其他应记7—9分的情形。
（四）涉及医疗保障基金使用的相关人员出现以下负面情形，一个自然年度内，对负有一般责任的记10分/次，对负有重要责任记11分/次，对负有主要责任记12分/次：
1.相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第四十条作出行政处罚，该人员负有责任的；
2.被行业主管部门注销注册、吊销或撤销卫生专业技术资格证书或执业证书的；
3.相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第三十八条作出责令改正，负有责任的相关人员拒不改正的；
4.其他应记10—12分的情形。
第九条 医保经办机构依据记分情况，应对相关人员采取以下措施：
（一）一个自然年度内记分累计达到1—3分的，由相关责任人员所在部门负责人进行谈话提醒；一个自然年度内记分累计达到4—6分的，由相关责任人员所在定点医药机构医保部门负责人进行谈话提醒；一个自然年度内记分累计达到7—8分的，由相关责任人员所在定点医药机构分管领导进行谈话提醒。
（二）一个自然年度内记分累计达到9分的，次月暂停医保支付资格1个月；单次记分达到9分的，从次月起暂停医保支付资格2个月；一个自然年度内记分累计达到10分，从次月起暂停医保支付资格3个月；单次记分达到10分的，从次月起暂停医保支付资格4个月；一个自然年度内记分累计达到11分，从次月起暂停医保支付资格5个月；单次记分达到11分的，从次月起暂停医保支付资格6个月；同时，由医保经办机构在官方网站、微信公众号向社会公开记分与暂停医保支付资格情况。
（三）一个自然年度内记分累计达到12分，从次月起终止医保支付资格，终止之日起１年内不得再次登记备案；同时，由医保经办机构在官方网站、微信公众号向社会公开记分与终止医保支付资格情况。
（四）单次记分为12分，从次月起终止医保支付资格，终止之日起3年内不得再次登记备案；同时，由医保经办机构在官方网站、微信公众号向社会公开记分与终止医保支付资格情况。
第十条 定点医药机构或部门（科室）被中止医保协议、中止（责令暂停）涉及医疗保障基金使用的医疗服务，期满后经评估恢复定点的，相关责任人员被暂停医保支付资格时间仍未期满的，其登记备案状态仍为暂停，直至期满。
第十一条 定点医药机构应向相关人员开放登记备案状态、记分等情况查询。定点医药机构在收到相关人员支付资格被暂停、终止通知书后的第一个工作日内应将相关人员支付资格被暂停、终止情况通过大屏、公示栏、挂号平台等方式公开，确保患者及其家属在挂号、就医或购药前充分知晓。对仍坚持要求被暂停、终止医保支付资格医师看病的患者，需书面告知患者及其家属，该人员提供的医药服务只能自费，医保基金不予报销（急诊、抢救等特殊情形除外）。住院病人的主管医生被暂停、终止医保支付资格后，定点医药机构应及时做好妥善处理，确保住院病人的救治与医保费用结算不受影响。
第十二条 相关人员提出记分修复申请的，经其所在定点医药机构审核同意后，报属地医保经办机构审核。修复途径如下：
（一）省医疗保障局建立完善支付资格记分修复管理信息平台，相关人员通过线上学习达到一定课时并通过考试的，年度内可获得一次修复。各级医保部门结合修复申请情况，围绕医保基金使用法律法规、规章、文件、协议等，定期组织相关人员线上开展学习培训及考试，根据考试成绩减免1—3分，其中：81—85分减免1分，86—90分减免2分，91—100分减免3分；
（二）相关人员可通过发表医保正能量文章修复，在市级报刊杂志、新媒体发表的减免1分，在省级报刊杂志、新媒体发表的减免2分，在国家级报刊杂志、新媒体发表的减免3分，最多不超过6分；
（三）相关人员在上一年度医疗保障信用评价中，被评为B等级的可减免2分，被评为A等级的可减免5分；
（四）相关人员可通过投诉举报修复，发现冒名顶替患者1例或获三级举报奖励的减免3分，获二级举报奖励的减免4分，获一级举报奖励的减免5分。
（五）相关人员在协助医保部门开展医保基金使用检查、核查、宣传或调研等活动中，受到省级医保部门表彰的，减免2分/次；受到市级、县级医保部门表彰的，减免1分/次，最多不超过4分。
第十三条 相关责任人员登记备案状态暂停、终止期满，由相关人员提出资格恢复申请，经其所在定点医药机构审核同意后，报属地医保经办机构评估。医保经办机构收到申请后，10个工作日内进行评估并将结果告知相关人员及其所在定点医药机构。
第十四条 相关人员提出医保支付资格恢复申请后，经办机构应综合考虑相关人员的记分修复情况和所在定点医药机构意见进行评估，修复后记分低于9分的，可恢复相关人员医保支付资格，医保经办机构通知相关人员所在定点医药机构，将登记备案状态维护为正常。其中，暂停资格恢复的，年度内记分累计计算；终止资格恢复的，需重新作出承诺和登记备案。
第十五条 未通过评估的，医保经办机构告知相关人员所在定点医药机构，由定点医药机构通知相关人员。
第十六条 医保经办机构建立信息报送制度，定期向本级医疗保障行政部门报送定点医药机构相关人员的记分与处理情况。被一次性记10分以上的，医疗保障行政部门应在10个工作日内向上级医疗保障行政部门以及同级纪检监察、卫生健康或药品监督等部门报送有关情况。
第十七条 除定点医疗机构医保医师医疗保障信用评价指引另行制定外，其他相关人员的记分情况直接用于其他个体类医疗保障信用主体的医疗保障信用评价。被终止医保支付资格的，医疗保障行政部门应在20个工作日内对其依法依规认定为医疗保障领域失信联合惩戒对象名单，并按有关规定实时推送至省社会信用信息共享交换平台和“信用中国（湖南）”网站，为各级各部门在行政管理和公共服务工作中开展分级分类监管、联合惩戒提供数据支撑。
第十八条 定点医药机构或相关责任人员对医保经办机构认定相关责任人员责任、作出的记分、记分修复或登记备案状态动态维护结果等存在异议的，应在收到有关通知书后10个工作日内，向医保经办机构提出书面申诉，陈述申辩材料需经相关责任人员签字及定点医药机构盖章确认。逾期未申诉的，视为无异议。
医保经办机构收到定点医药机构或相关责任人员书面申诉后，应在10个工作日内进行解释说明。仍有异议的，交由医疗保障行政部门处理。
第十九条 定点医疗机构或相关责任人员对医疗保障行政部门的责任认定和失信认定等存在异议的，应在收到有关通知书后10个工作日内，向医疗保障行政部门提出书面申诉，陈述申辩材料需经相关责任人员签字及定点医药机构盖章确认。逾期未申诉的，视为无异议。
医疗保障行政部门收到定点医药机构或相关责任人员书面申诉后，应在10个工作日内进行解释说明。
第二十条 定点医药机构及其相关人员应及时主动落实好自我管理的主体责任，建立健全智能审核和监控事前提醒工作管理制度，借助高科技手段，不断探索“源头治理”机制，努力做到防患于未然，确保医保基金安全高效、合理使用；同时，将医疗保障信用评价结果、相关人员的记分处理情况与其绩效考核、职务职称晋升、评先评优等挂钩，多措并举助推健康中国战略的实施。
第二十一条 定点医药机构应加强信息化建设，按照全国统一的接口规范实现与医保信息平台相关人员医保支付资格管理模块联通，并按规定完成相关人员登记备案及动态维护相关人员登记备案状态。
第二十二条 医疗保障部门应当将定点医药机构相关人员医保支付资格管理情况纳入服务协议管理、年度考核范围及医药机构诚信管理体系，对发现不及时进行医保支付资格登记备案、动态维护，不及时将行业主管部门暂停执业或注销、吊销执业证书、定期考核不合格、责令暂停执业活动情况告知医疗保障部门的，要采取追回违规费用、扣减考核分数等惩处措施。
第二十三条 本实施细则自2025年3月1日起试行，有效期2年。
附件：1.湖南省定点医药机构相关人员责任认定通知书
2.湖南省定点医疗机构违法违规违约使用医疗保障基金责任认定细则
3.湖南省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格处理情况告知书
（2025年2月17日印发）
解读《湖南省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》
一、出台背景
（一）国家有部署
1.早在2011年，国务院办公厅在《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知（国办发〔2011〕8号）》中明确提出，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。此后在2016年、2017年，《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》《“健康中国2030”规划纲要》等文件均提出，积极探索将医保监管延伸到医务人员、医疗服务行为。
2.2020年4月，中央深改委会议审议通过《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，强化了医保基金监管的顶层设计，提出“完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制”，将建立医保支付资格管理制度明确为一项深化改革任务。
3.《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》明确提出，“强化定点医药机构自我管理主体责任”“对相关责任人员，可按照医保协议中止医保支付资格”，明确对相关责任人员暂停医保支付资格的要求。
4.《医疗保障基金使用监督管理条例》第十三条也明确赋予医保部门“中止相关责任人员涉及医疗保障基金使用的医药服务”的职权。
5.党的二十届三中全会，再次对“加强医保基金监管”提出明确要求。
（二）现实有需要
1.建立医保支付资格管理制度是解决医保基金监管现实难题的迫切需要
近年来，在各级医保部门持续高压打击之下，定点医药机构违法违规使用医保基金行为依然屡查屡犯、屡禁不止、面广量大。究其原因，根本在于传统监管模式只能处罚医药机构，无法“监管到人”“处罚到人”，少部分违法违规人员觉得无关痛痒，有恃无恐。一方面，对大型医疗机构或其科室暂停、解除医保服务协议影响群众看病就医，医保部门在处罚时难免投鼠忌器。即便下决心对严重欺诈骗保的大型医疗机构或科室暂停、解除医保服务协议，也容易对未参与骗保的医务人员造成误伤。另一方面，对欺诈骗保的小型医疗机构、零售药店，暂停或解除医保服务协议虽然对群众看病就医影响较小，具有可操作性，但一些小型医疗机构改头换面成本低，加之人员流动性大，很容易变换执业或就业单位。因此，有必要创新监管方式，精准监管到人，坚持激励与约束并重，激发医务人员规范使用医保基金的内生动力，将医保支付资格管理制度作为应对严峻复杂基金监管形势、维护医保基金安全的治本之策。
2.建立医保支付资格管理制度是最大程度保护医务人员、“治未病”的溯源治理之策
医务人员手握处方“一支笔”，处于医保基金使用链条的关键环节，是维护医保基金安全的重要力量。发挥好医务人员的主观能动性，能有效防止相当一部分违法违规问题的发生，对于做好医保基金监管工作十分重要。建立医保支付资格管理制度，通过“驾照式记分”对相关责任人员记分，既通过梯度记分达到警示教育目的，又避免记分范围宽泛，暂停或终止医保支付资格仅针对部分严重的行为，有效发挥震慑作用，主动约束手中“一支笔”。2025年3月，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合出台《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，明确“定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）以非法占有为目的，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚”“定点医药机构的国家工作人员，利用职务便利，骗取医疗保障基金，依照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定，以贪污罪定罪处罚”。建立医保支付资格管理制度，引导医务人员从源头上加强自律管理，是“治病救人”“治未病”的溯源治理之策，能够有效防止犯罪行为发生，最大程度保护医务人员。
二、政策依据
根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）、《国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号）和《国家医疗保障局办公室关于印发〈医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）〉的通知》（医保办发〔2024〕34号）等，省医保局、省卫生健康委、省药品监管局联合制定了《湖南省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》《以下简称《实施细则》》。
三、主要内容
《实施细则》共23条，主要是对《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号）和《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》（医保办发〔2024〕34号）要求细化的内容进行了明确，包括立法目的、适用范围、部门职责、信息共建共享、责任认定、记分标准、记分结果应用、修复途径和有关要求等内容。其中，附件2《湖南省定点医疗机构违法违规违约使用医疗保障基金责任认定细则》，是根据定点医疗机构和市县医保部门的共同要求制定的，主要目的是对全省定点医疗机构违法违规违约使用医疗保障基金责任认定行为进行规范探索，不断促进医保支付资格管理工作规范统一、客观公正。
湖南省医保支付资格管理制度主要内容问答
一、湖南省医保支付资格管理制度何时试行？
答：从2025年3月1日起，依据《国家医保局 国家卫生健康委 国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号）和《湖南省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》（湘医保发〔2025〕4号），对相关人员2025年1月1日以后发生的违法违规违约行为进行责任认定和记分管理。
二、建立医保支付资格管理制度的总体思路是什么？
答：在医保协议管理的框架下，从医保支付这一关键环节入手，对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”。通过梯度记分达到警示教育目的，引导医务人员从源头上加强诚信意识和自律管理，防止犯罪行为的发生，最大程度保护医务人员，全力促进医保基金安全高效、合理使用，努力保障公民医疗保障合法权益。
三、建立医保支付资格管理制度需要重点解决的难题是什么？
答：近年来，医保基金监管力度不断加大，但部分定点医药机构违法违规使用医保基金行为依然屡查屡犯、屡禁不止，传统监管模式只能处罚医药机构、无法“监管到人”“处罚到人”是重要原因。这种传统监管模式既让少部分违法违规人员有恃无恐，对遵规守信者也不公平。通过建立医保支付资格管理制度，将监管触角延伸至具体责任人，对违规责任人进行记分管理，突出了监管的精准性，让违规者付出应有的代价，能有效遏制医保基金滥用现象，同时也是对遵规守信医务人员的保护。
四、医保支付资格管理制度对医务人员的主要影响是什么？
答：根据制度设计初衷和部分地方的实践，暂停、终止医保支付资格的只是全体医务人员中的极少数，绝大多数医生都能够通过主动承诺、引领示范、梯度记分警示教育，达到自我规范、自我约束的效果。2024年3月，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合出台《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，明确“定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）以非法占有为目的，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚”“定点医药机构的国家工作人员，利用职务便利，骗取医疗保障基金，依照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定，以贪污罪定罪处罚”。建立医保支付资格管理制度，引导医务人员从源头上加强诚信意识和自律管理，是“治病救人”“治未病”的溯源治理之策，能够有效防止犯罪行为发生，最大程度保护医务人员。
五、登记备案状态暂停或终止的相关责任人员会失业吗？
答：一般不会。登记备案状态暂停或终止的相关责任人员，不影响其按照《中华人民共和国医师法》《护士条例》《执业药师注册管理办法》等相关规定开展执业活动。定点医药机构要妥善做好工作交接，不得影响参保人员正常就医和医保费用结算。
六、定点医药机构相关人员主要包括哪些人员？
答：主要包括两类：一是定点医疗机构为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员；二是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人）和相关人员（包括药师）。
七、相关人员的医保支付资格如何获取？
答：第一步协议签订：定点医药机构与医保经办机构签订服务协议；
第二步服务承诺：定点医药机构及时组织相关人员作出服务承诺。
第三步登记备案：定点医药机构通过全国医疗保障信息业务编码标准数据库动态维护窗口，对已作出服务承诺的相关人员开展登记备案相关工作，并取得全国统一的医保信息业务编码。
第四步状态维护：①登记备案状态正常的相关人员可以正常开展涉及医保基金使用的医药服务、计费服务等，医保经办机构按规定与相关人员所在定点医药机构开展医保费用结算。②登记备案状态为暂停或终止的相关责任人员，在暂停期或终止期内，除急诊、抢救等特殊情形除外，提供医药服务发生的医保费用，医保经办机构不予结算。
八、相关责任人员的责任认定原则是什么？
答：医保部门对相关责任人员的责任作出认定时，应综合考虑违法违规行为产生的原因、行为性质、涉及医保基金金额以及相关人员数量、责任大小等因素，对涉及金额较高、性质较恶劣的相关责任人员进行责任认定（详见湘医保发〔2025〕4号文件附件2）。
一般责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起配合作用的相关责任人员。
重要责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起主动作用的相关责任人员。
主要责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起决定作用的相关责任人员。
对同一医保基金使用违法违规负面行为负一般责任者、重要责任者、主要责任者，应按对应记分档次内从低到高记分。比如认定某一违规行为的记分档次为1—3分，则该违规行为的一般责任者记1分，重要责任者记2分，主要责任者记3分。
九、医疗组内多名医生出现某类违规违约行为，为何由医疗组长承担责任？
答：如果重复收费、超标准收费或分解项目收费等行为是依据医嘱收的，原则上由开具医嘱、处方的医生承担责任；如果医疗组内有多人出现某类违规违约行为，根据三级查房制度，医疗组长的指导、管理是有问题的，应由医疗组长承担责任，开具医嘱、处方的医生可以不承担责任。
十、动态记分管理有哪些主要规定？
答：动态记分管理有以下9条主要规定。
1.记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。
2.记分档次分为1—3分、4—6分、7—9分、10—12分。
3.在同一次监督检查中，发现涉及医疗保障基金使用的相关责任人员有不同类型违法违规行为的，应分别记分，累加分值。
4.同一违法违规行为涉及不同负面情形的，按最高分值记分，不分别记分。
5.多点执业的医师在各执业点记分应累积计算。
6.记分以行政处罚、协议处理作出时为记分时点。
7.在医保部门监管工作中，如果发现相关人员违法违规行为，将按照问题的严重程度对其予以记分。相对较轻的记1-3分，重一点的记4-6分，更严重的记7-9分，最严重的欺诈骗保等行为记10-12分。
8.一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1-6个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）。一个自然年度内记分达到12分的，将终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。其中，累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。
9.一旦在一家定点医药机构被暂停或终止医保支付资格，在其他定点医药机构也将被采取相应措施。在一个区域被记分处理的，信息会在全国共享，实现跨机构、跨区域联动。
十一、如何避免记分与处理面过大？
答：医保部门应将记分范围严格限定在所在机构受到行政处罚和相对较重的协议处理。医保部门作出行政处罚，或作出相对较重的协议处理（比如解除协议、中止协议、处以违约金），这些都属于相对较重的处理方式，说明问题比较严重。采取这样的处理方式，处理面是相对比较小的，也有着更加严格的程序。这样做的目的就是要避免记分过于宽泛，防止处理面过大。
十二、什么是梯度式记分管理？
答：医保支付资格管理采用的是类似驾照记分的方式，根据违法违规行为的严重程度，区分性质，予以梯度式记分。对违法违规行为负有责任的相关人员才记分，没有责任的不记分，负主要责任的多记分，负一般责任的少记分。轻微的一般违法违规行为，只是少量记分，更多是警示作用，不会对医务人员产生实质性影响。如果一般违法违规行为屡禁不止，有可能就会累计达到一定分值，产生实质性后果。但是对一些严重的违法违规行为，则要多记分，真正达到惩戒的目的。特别是对一些严重的欺诈骗保行为，医保部门将对主要责任人员一次性记满12分，终止其医保支付资格，3年内不得恢复，并且全国联网惩戒，让欺诈骗保者真正付出代价。
十三、相关人员有记分修复需求时，修复途径有哪些？
答：修复途径有以下5种途径：
1.在医保部门建立的支付资格记分修复管理信息平台上，相关人员通过线上学习达到一定课时并通过考试的，年度内可获得一次修复。医保部门结合修复申请情况，围绕医保基金使用法律法规、规章、文件、协议等，定期组织相关人员在线上开展学习培训及考试，根据考试成绩减免1—3分，其中：81—85分减免1分，86—90分减免2分，91—100分减免3分。
2.相关人员可通过发表医保正能量文章修复，在市级报刊杂志、新媒体发表的减免1分，在省级报刊杂志、新媒体发表的减免2分，在国家级报刊杂志、新媒体发表的减免3分，最多不超过6分。
3.相关人员在上一年度医疗保障信用评价中，被评为B等级的可减免2分，被评为A等级的可减免5分。
4.相关人员可通过投诉举报修复，发现冒名顶替患者1例或获三级举报奖励的减免3分，获二级举报奖励的减免4分，获一级举报奖励的减免5分。
5.相关人员在协助医保部门开展医保基金使用检查、核查、宣传或调研等活动中，受到省级医保部门表彰的，1次减免2分，受到市级、县级医保部门表彰的，1次减免1分，最多不超过4分。
十四、医保支付资格管理与医疗保障信用管理有何关系？
答：1.共同点：各级医疗保障部门应积极探索将相关人员医保支付资格管理纳入医疗保障信用管理体系，应为定点医药机构相关人员建立“一人一档”医保诚信档案。每个人都将获得唯一身份代码，这个代码在全国医保系统就如同个人身份证一样，是终身唯一的，不随户籍地址、居住地址而变化。每个人也将拥有自己的医保诚信档案，全面记录其记分情况以及其他遵守医保相关法律法规的情况，伴随其整个职业生涯。
2.不同点：①管理对象有差异：医疗保障信用主体有机构和人员两大类，医保支付资格管理只有人员一类。②侧重点不一样：医疗保障信用管理以激励为主，惩戒为辅；医保支付资格管理以警示教育为主，激励为辅。③除定点医疗机构医保医师信用评价指引另行制定外，其他相关人员的记分情况直接用于医疗保障信用评价。被终止医保支付资格的，医疗保障行政部门应在20个工作日内将其纳入依法依规认定为医疗保障领域失信联合惩戒对象名单，并按有关规定实时推送至省社会信用信息共享交换平台和“信用中国（湖南）”网站，为各级各部门在行政管理和公共服务工作中开展分级分类监管、联合惩戒提供数据支撑。
十五、定点医药机构在贯彻落实医保支付资格管理制度中，需要做哪些主要工作？
答：1.主体责任：及时主动落实好自我管理的主体责任，建立健全智能审核和监控事前提醒工作管理制度，不断探索“源头治理”机制，努力做到防患于未然。
2.夯实基础：加强信息化建设，按照全国统一的接口规范实现与医保信息平台相关人员医保支付资格管理模块联通；按要求做好相关人员登记备案、服务承诺、状态维护、医保费用申报等工作；并向相关人员开放登记备案状态、记分等情况查询。
3.宣传教育：开展医疗保障相关法律法规和政策的培训。相关人员一个自然年度内记分累计达到1—3分的，由相关责任人员所在部门负责人进行谈话提醒；一个自然年度内记分累计达到4—6分的，由相关责任人员所在定点医药机构医保部门负责人进行谈话提醒；一个自然年度内记分累计达到7—8分的，由相关责任人员所在定点医药机构分管领导进行谈话提醒。
4.患者权益：在收到相关人员支付资格被暂停、终止通知书后的第一个工作日内，应将相关人员支付资格被暂停、终止情况通过大屏、公示栏、挂号平台等方式公开，确保患者及其家属在挂号、就医或购药前充分知晓。对坚持要求被暂停、终止医保支付资格医师看病的患者，需书面告知患者及其家属，该人员提供的医药服务只能自费，医保基金不予报销（急诊、抢救等特殊情形除外）。住院病人的主管医生被暂停、终止医保支付资格后，定点医药机构应及时做好妥善处理，确保住院病人的救治与医保费用结算不受影响。
5.异议申诉：对医保经办机构认定相关责任人员责任、作出的记分、记分修复或登记备案状态动态维护结果等存在异议的，应在收到有关通知书后10个工作日内，向医保经办机构提出书面申诉，陈述申辩材料需经相关责任人员签字及定点医药机构盖章确认。
来源：湖南省医保局
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