到底是“9%”还是“94%”？医院病历瑕疵导致百万赔偿丨医法汇
作者：医法汇
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案情简介
患者夏先生（67岁）因“排尿困难5年加重15天”到中医院住院治疗，前列腺彩超：前列腺体积增大，左侧附睾头囊肿，双侧精索静脉迂曲扩张。诊断：前列腺增生；附睾囊肿。完善术前相关检查，入院第3天13:00麻醉医师术前访视，考虑患者曾有腰椎骨折史，是椎管麻醉禁忌证，遂改为全麻。经知情同意签字后在全麻下行“保留尿道前列腺切除术”。
手术过程顺利，16:50术毕拔出气管插管。17:01患者意识模糊，血压、心率测不出，血氧9%，予行心脏胸外按压，肾上腺素1mg静推，17:02分二次气管插管，18:20由120转上级医院救治，离院时血压126/72mmHg，心率124次/分，呼吸25次/分、血氧饱和度监测97%。19:20患者以“前列腺手术后突发心脏骤停1小时”转入市医院急诊留观，诊断为心跳骤停、心肺复苏术后、缺血缺氧性脑病。15天后转入市中心医院治疗1个月，出院诊断为缺血性脑病。后患者多次在市中心医院治疗，目前遗留脑损伤后遗症。
患方认为，中医院对患者的医疗行为违反诊疗常规，严重不负责任，造成患者植物人后果，起诉要求其赔偿各项损失共计198万余元。
法院审理
鉴定意见认为，医方诊断明确，有手术指征，予全麻无过错；但医方术前告知中对替代治疗方案告知不够充分，存在不足。术毕拔出气管插管后11分钟，发现患者血氧下降至9%，心跳骤停，予行心脏胸外按压、药物复苏、除颤等抢救，40分钟恢复窦性心律及自主呼吸，瞳孔对光反射灵敏。转入外院诊断“缺血缺氧性脑病等”，医方拔管前没有相应评估，拔管后无观察记录，没有及时发现病情变化，造成患者缺氧时间长，救治成功后遗留缺血缺氧性脑病；医方诊疗行为存在过错，与患者的损害后果有一定因果关系，原因力大小建议同等至主要原因。患者伤残等级为一级伤残，属完全护理依赖等。
患方认为鉴定意见在原因力方面使用了不确定性的鉴定意见，同等-主要原因的结果并未达到鉴定目的，且超过法定鉴定时限，未规范告知收费标准等，申请重新鉴定。中医院亦对鉴定结论不予认可，并申请鉴定人出庭接受质询。
一审法院认为，并无相关规定禁止鉴定单位作出“同等-主要”的结论，法院亦可以在该范围内，结合本案情形对原因力及赔偿责任进行认定，即使鉴定单位存在超过时限、收费告知不充分的情况，亦不属于重新鉴定的理由。鉴定机构通过复函或当庭答复的形式对双方当事人的异议进行了回复，针对双方提出的异议进行的答复具有合理性。依据鉴定意见，同时参考本案具体情形，认定中医院承担70%的赔偿责任，判决其赔偿各项损失共计96万余元。
医患双方均不服，提起上诉。患方认为，其所患前列腺增生是普通疾病，术前检查并无典型基础疾病，手术过程中各项生理指标平稳正常，医方的手术也已完成。植物状态与自身疾病完全没有关系，完全是因为医院医疗过错所造成，鉴定机构鉴定不公正。医方认为，鉴定意见没有依据，抢救护理记录单上记录17:01血氧是94%，后面具体文字描述9%是笔误，鉴定机构主观臆断血氧9%，完全违背事实。
二审法院认为，医患双方并未提供充足的证据推翻鉴定意见，且医方称其抢救护理记录单中血氧9%系笔误，鉴定人亦答复，从病历中，病人术后很快出现心跳停止的情况，根据当时及救治后出现的脑病，血氧如果都在90%以上，不会出现脑病的问题，医方记载不符合实际情况，给予同等责任也是因为医方病历记载和实际情况不一致，病人损害后果是因为缺氧时间长才会出现。医方未提供客观证据佐证其观点，其应当承担45%的责任比例的意见缺乏依据。判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
在医疗损害责任纠纷中，病历作为贯穿诊疗全程的核心文书，其书写规范程度不仅是医生诊疗的轨迹，关乎医疗质量，更是医疗纠纷中的核心证据，其真实性、完整性直接影响司法裁判中过错认定与责任划分。《病历书写基本规范》及《医疗质量安全核心制度要点》均明确规定，医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，同时《医疗质量安全核心制度要点》进一步规定，要明确病历书写的格式、内容和时限。一旦发生医疗纠纷，病历即成为患方关注的焦点，医疗行为中任何细微的记录瑕疵都可能成为撬动医方巨额赔偿的支点。因此，病历既是最脆弱的铠甲，也是最锋利的武器。
在医疗损害鉴定中，病历是鉴定材料的核心组成部分。鉴定人会审查病历的真实性——通过核对不同病历资料的记载一致性，如本案中护理记录单的血氧数值与病情演变是否吻合；完整性——审查是否存在关键记录缺失，如本案中术后拔管评估、病情观察间隔时间等以及逻辑性——分析诊疗措施与病情变化的时间衔接，如本案中从拔管到心跳骤停的11分钟内，是否存在合理的监测间隔。
当病历记载与临床表现、医学常识明显矛盾，且医方无法合理解释时，法院就会倾向于作出不利于医方的事实认定。本案中，医方主张“9%” 是 “94%”的笔误，但鉴定人结合病历记载及术后患者突发心脏骤停及后续脑损伤的临床表现，认定医方病历记载不符合实际情况，不可能一分钟的缺氧导致损害后果的发生，患者损害后果是因为缺氧时间长才会出现。鉴定人根据 “血氧都在90%以上不会导致脑病” 的医学共识，结合患者实际损害后果，否定了医方笔误主张。若按医方主张的94%血氧，则无法解释转院后确诊的“缺血缺氧性脑病”，该矛盾直接摧毁了医方证据的可信度，医方为其病历书写不规范付出了巨额赔偿的代价。
另外，关于“原因力区间”的合法性问题。原因力鉴定是医疗损害鉴定中的核心也是难度较高的部分，确定原因力时既要考虑医方的过错，也要考虑患方的病情以及诊疗行为风险。在多种因素共同作用时可以使用“责任程度区间”，如本案中采用“同等-主要”的表述。目前并无相关规定禁止鉴定机构作出“同等-主要”的鉴定结论，鉴定意见属于民事诉讼证据的一种，人民法院亦可根据法律规定，在“同等-主要”的范围内，结合案件具体情形对原因力及赔偿责任进行认定。
对于医疗机构而言，规范病历书写不仅是行业要求，更是重要的法律风险防控措施，看似微小的病历书写瑕疵（如血氧数值笔误），就可能在诉讼中演变为关键的责任认定依据。病历作为医疗行为的 “无声见证者”，其书写质量将直接影响纠纷处理的走向。医疗机构唯有建立 “书写即证据”的管理理念，才能在保障医疗安全的同时，筑牢法律风险的防火墙。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）