57岁患者透析时猝死，家属起诉医院索赔96万丨医法汇
作者：医法汇
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案情简介
患者葛女士（57岁），6年前以“反复多饮、多尿、多食、消瘦10年，头晕、耳鸣9月”为主诉，到部队医院住院治疗24天，出院诊断：（1）2型糖尿病、糖尿病肾病（氮质血症期）、糖尿病性周围神经病变；（2）血管性头晕；（3）泌尿系感染；（4）肾性贫血等。半月后，患者第2次到该院住院治疗39天。4个月后，患者第3次到该院住院治疗13天，出院当日又办理第4次入院，住院41天。予以盐酸左氧氟沙星抗炎、祛痰止咳冲剂化痰、速尿减轻浮肿、拜新同联合倍他乐克降血压、阿卡波糖联合胰岛素降血糖、促红细胞生成素联合铁剂纠正贫血、纠正钙磷代谢、行右手动静内瘘成形术、术后血管通畅、血液透析治疗。出院次日又第5次办理入院，住院17天。出院诊断：（1）2型糖尿病、糖尿病肾病Ⅴ期、糖尿病性周围神经病变；（2）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性贫血（中度）；（3）高血压3级（很高危组）。此后，患者又在该院住院治疗2次，后患者未再住院治疗，均在该院门诊血液透析治疗。
4年后，患者在该院门诊进行血液透析。病历记载8时45分开始血液透析，10时45分出现腹痛症状并床上排便100g，11时45分又因腹痛并床上排便100g，腹痛症状有所缓解，12时50分透析结束顺利下机后，护士发现患者突发意识丧失、呼之不应、口唇青紫，未触及颈动脉搏动，无自主心率，血压不能测出。医院立即予吸氧、持续胸外心脏按压，予肾上腺素、多巴胺、阿托品等药物心肺复苏，经积极抢救后无效于当天15时死亡。医院开具《居民死亡医学证明（推断）书》载明，死亡原因：心源性猝死、尿毒症。未进行尸检。
患者家属认为，事发当天离下机剩20分钟左右时，机器开始报警，当班护士没有查看原因，而是让患者家属自己按开关消除报警。此后报警不断，但没有护士过来查看。医院伪造篡改病历，患者死亡时没有下机，针仍然插在患者的手臂上，透析管和透析机里面都是血液。机器报警时，护士没有及时处理，致使机器停止工作，血液不能流动，全部滞留在透析管和血透机里。患者家属13点17分才看到医生赶到血透室，院方却记载13时06分就赶到。补记病历的时间是抢救后6小时内，医院于患者去世后19天还在篡改病历。患者家属第一时间向医院索要病历，遭到拒绝。遂起诉部队医院，要求赔偿各项损失共计96万余元。
法院审理
医疗事故技术鉴定认为，医疗机构的诊疗行为符合诊疗常规。患者有继发性心脏病史，死亡原因为心源性猝死的可能性较大。该病起病急，临床上抢救困难，死亡率高。该患者死亡与医疗机构的诊疗行为无因果关系，不属于医疗事故。
医疗损害鉴定认为，医院在患者的血液透析诊疗过程中，对患者透析过程中出现腹痛症状的原因及潜在疾病风险认识不足，增加患者猝死风险，未尽到高度注意义务，存在过错；根据现有送检资料，无法认定患者的死亡原因，医疗过错与死亡后果之间因果关系、参与度不予评价。
一审法院认为，患者血液透析过程中，出现反复腹痛症状时未见护理人员及时报告医生，医院对此未引起高度注意并采取相应诊疗措施，如体格检查明确患者疼痛程度、性质、部位或其他相关辅助等予以确定或鉴别分析患者腹痛的原因，给予对症治疗降低患者猝死的风险，存在医疗过错。医院未履行告知义务，造成患者家属未及时申请尸检，导致鉴定机构无法认定医疗过错与死亡后果之间的因果关系，医院应承担主要责任。医院动态处理单记载的时间和监控时间不一致，属于记录是否准确的问题，并非篡改病历，结合患者自身存在疾病等因素，酌定医院承担70%责任，判决赔偿患方各项损失共计59万余元。
医方不服，提出上诉。医方认为，医疗事故技术鉴定书已经明确医院的诊疗行为符合诊疗常规，不存在过错，医疗损害鉴定意见没有科学依据，不能作为定案的依据。患者的尸检不属于院方的医疗行为，患方庭审中自认提出放到太平间尸检，由于医院没有太平间，故提出放在殡仪馆尸检，患方没有签字，证明医院已履行告知义务。患方辩称，医院伪造的病历将患者塑造成一个“慢性心功能不全，心功能Ⅳ级”的心脏病患者，这么严重的心脏病医院却没有任何检查报告，没有给患者吃任何心脏病方面的药，也没有尽到告知义务，患者本人及家属均不知道患者有这么严重的心脏病。若患者真的有这么严重的心脏病，应该要长期住院或者卧床维持生命，即使每天吃药，生命最多也只能维持一年左右。然而患者血液透析后却活了6年，且每次血液透析都能自行走去医院。这足以看出医院伪造病历。
二审法院认为，医院对医疗损害鉴定有异议，但没有提供专家辅助人出庭意见等证据反驳鉴定意见的专业性及合理性。本案审理的是医疗损害责任纠纷，而非医疗事故纠纷，医疗事故技术鉴定书不足以否定案涉司法鉴定意见书。虽然患方认可其曾向医院提出尸检，但不意味着医院可以免除其负有告知尸检必要性的法定义务。医院在诉讼中没有提供证据证明其曾就尸检的权利、义务和在尸检过程中可能出现的问题对患方进行了全面、详细的告知，一审判决并不违反法律规定，判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
近年来，慢性肾脏病发病率逐年上升。据统计，慢性肾脏病（CKD）在全球致残、致死率位居所有慢病之首，发病率高达8%-16%，已成为全球范围内的公共卫生问题。在中国，慢性肾脏病的患病人数已超过1.2亿，患病率高达10.8%。因慢性肾脏病导致的尿毒症而接受血液净化治疗，给社会、家庭带来沉重负担。血液净化治疗是一项高风险的医疗技术，我国目前接受血液透析治疗的患者已超过90万。规范血液净化治疗，保障医疗质量和安全，是医疗机构及医务工作者的责任和义务。
医务人员在诊疗活动中应尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，违反则构成过错。而司法实践中，医院需承担的注意义务被界定为“善良管理人的注意义务”，即医务人员应以高度谨慎、专业的态度处理患者病情，预见并避免可防范的风险。尽到诊疗义务的一个重要方面，是诊疗行为符合法律、行政法规、规章以及诊疗规范的有关要求。血液透析属于高风险操作，患者在透析过程中处于相对脆弱的状态，医院需承担高度的注意义务。护士在医疗过程中的角色至关重要，尤其在血液透析这种需要持续监测的治疗中，当透析机器出现报警时，护士应及时查看原因并处理，这是基本职责所在。
《血液净化标准操作规程》明确要求，护士应严格执行操作规程，执行透析医嘱，透析中定期巡视患者，观察机器运转情况，做好透析记录。发生报警时应按消音键，查看报警内容，找出报警原因。正确处理后，再复位或继续透析治疗。原因不明或报警原因未解决时，不得进入透析治疗状态。当透析治疗过程中判定是透析机故障时，应终止治疗或更换机器。同时，护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师。本案中，患者在透析过程中多次出现腹痛、机器报警，但护士未及时排查原因，仅让家属自行处理报警，这种行为严重违反了操作规程和护理规范。机器报警往往意味着患者的状况或设备运行可能出现问题，护士的及时响应是保障患者安全的关键环节。若护士未能妥善处理报警，导致患者伤害，医院需承担相应责任。因此，法院认定护士未及时报告医生并采取检查措施，属于未尽到“高度注意义务”，存在医疗过错。
尸检对于确定患者死因、明确医疗过错与死亡后果之间的因果关系具有不可替代的作用。发生医疗纠纷，医疗机构除应当告知患者或者其近亲属解决医疗纠纷的合法途径，有关病历资料、现场实物封存和启封的规定以及有关病历资料查阅、复制的规定外。对于患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。因此，死亡患者的近亲属可以依法查阅、复制患者的病历资料。对死因有异议时，医院还应当告知患者家属尸检的权利、时限（常温48小时/冷冻7天）及拒绝尸检的法律后果。若医院未尽到这一告知义务，导致患方未能及时申请尸检，使得死因难以确定，医院将承担不利后果。本案中即因未尸检，鉴定机构无法准确评价医疗过错的参与度，法院以医院在诉讼中没有提供证据证明其曾就尸检的权利、义务和在尸检过程中可能出现的问题对患方进行了全面、详细的告知，判定医院承担主要责任。
在本案的审理过程中，出现了医疗事故技术鉴定和医疗损害鉴定两种不同的鉴定意见。医疗事故技术鉴定由医学会主导，侧重行政追责，主要依据《医疗事故处理条例》，判断医疗机构的诊疗行为是否构成医疗事故；而医疗损害鉴定则由司法鉴定机构进行，直接服务于民事侵权赔偿，侧重于对医疗过错及因果关系的分析。2010年《中华人民共和国侵权责任法》实施后，医疗损害鉴定逐渐成为医疗纠纷诉讼中的主要鉴定方式。当事人对鉴定意见有异议，依法可以申请有专门知识的人出庭，对鉴定意见进行质证。法院在面对鉴定意见异议时，会综合审查鉴定机构资质、鉴定程序、鉴定依据等因素，来判断鉴定意见的证据效力。本案中，医方虽然对医疗损害鉴定意见提出异议，但在二审中未能提供足够的证据（如专家辅助人出庭意见等）予以反驳，导致其异议未被法院采纳。
另外，本案医疗机构还存在诸多病历书写方面的瑕疵。病历是医疗行为最直接的证据，具有真实性、完整性和即时性的法律要求。病历应当客观、真实、准确、及时、完整地反映诊疗过程。任何伪造、篡改病历的行为，都会面临法律的严惩。本案中，法院虽未认定医院篡改病历，但结合案件的其他证据，判定医院承担了70%的主要责任。
医疗行为关乎生命健康，容不得丝毫懈怠。医疗机构应以本案为戒，从规范诊疗流程、强化病历管理、履行告知义务等方面入手，切实保障患者安全。唯有如此，才能让每台透析机、每页病历、每次告知真正成为生命的守护者，而非医疗纠纷的导火索。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）