案情简介

患者李某凌晨1时13分多突然昏厥，被家人送至县人民医院诊治，医院于当日1时48分检查后要求立即转院。当日5时53分入住市医院，入院时呈昏迷状态，伴肢体抖动，四肢伸直样震颤。四肢抖动反复发作，每次持续约1分钟，间隔时间不等，间隙期病人仍呈昏迷状，入院后尿失禁一次。无双目凝视、牙关紧闭、口吐白沫、发热等症状。患者因意识障碍，四肢震颤，发病时间不明确，检查不合作，入院时NHISS评分大于25分。入院诊断：昏迷待诊，肺部感染。同日6时24分市医院的病危通知书，记载了对患者当时病情的诊断以及病情病危，随时有生命危险的情况，患者家属在病危通知书上签字。在未见患者四肢抖动，其生命体征相对稳定后，市医院完善了头颅CT检查。头颅CT片示右侧基底节区点片状高密度影，初测CT值52。CT片示脑实质未见确切出血及梗死征象。入院6小时许患者并发上消化道出血等情况。患者入院后，市医院对其采取了保持呼吸通畅及吸氧、降颅内压、抑酸护胃、控制感染、抗血小板聚集、保护神经等治疗，履行了告知义务。入院第二天补充诊断：高脂血症。入院第三天患者肺部痰较粘稠，不能自行咳出，氧饱和度85%左右，血压正常，经拍背吸痰处理后氧饱和度无明显好转，请麻醉科会诊，行气管插管，从气管导管内吸出大量黄色粘稠脓痰，病人无明显抵抗，氧饱和度95%左右，仍病情危重。辅查CT，CT片显示患者小脑及脑干左侧可见片状高密度影，边界尚清，密度均匀，邻近脑沟变窄，结合前述“呼之不应，四肢震颤”起病的症状、体征，市医院考虑系后循环梗塞。由于患者肺部感染控制困难，呼吸道分泌物多易造成呼吸梗阻，经家属同意行气管切开术。市医院修正诊断：1.后循环梗塞。2.肺部感染。3.急性上消化道出血、气管切开术后、低蛋白血症。患者脑梗塞后8+月，其病情相对稳定。一月后患者自动出院，在市医院共计住院治疗258天。

患者出院后以市医院未按国家标准和诊疗常规对患者的病情进行及时确诊，延误诊断，导致患者错过了后循环梗塞溶栓等最佳治疗措施实施的时机，形成肌体全面瘫痪，市医院存在过错，侵犯了患者的健康权；市医院没有告诉家属患者的病情和治疗方案，侵犯了患者的知情权和选择权为由诉至一审法院。

法院审判

一审诉讼期间，患者申请对市医院在对其诊疗过程中是否存在过错；若有过错，其过错与患者脑梗塞遗留症状有无因果关系；市医院过错参与度进行鉴定。一审法院依法委托司法鉴定中心鉴定。鉴定期间，患者因病死亡。鉴定意见书分析认为：第一，市医院送检的病历材料中，无市医院对患者入院查体神经系统功能缺损评分记录，不符合《病历书写基本规范》的要求，存在不足。第二，患者因意识障碍、四肢震颤起病，发病时间不明确，入院时NHISS评分大于25分，入院后6小时许并发上消化道出血等情况，均提示患者溶栓风险高，故市医院未行溶栓处置符合临床诊疗规范。但是送检病历材料中，无市医院就溶栓治疗适应症或禁忌症与患者家属进行沟通的记录，表明一医院存在告知不足。但该不足与患者损害后果之间不存在因果关系。第三，市医院对患者的护理不符合临床Ⅰ级护理规范的要求，存在不足。但该不足与患者损害后果之间不存在因果关系。送检病历材料中无患者住院期间出现液体渗漏情况的记录。鉴定结论：患者出院时遗留四肢瘫，系患者自身大面积后循环脑梗塞所致，为自身疾病发展的结果。市医院对患者的诊疗行为存在一定过错；市医院过错与患者损害后果之间不存在因果关系。

一审法院认为：患方虽对鉴定结论存在异议，要求重新鉴定，但无足以反驳该鉴定结论的证据，且不符合重新鉴定的情形。故鉴定结论应当作为本案的定案依据。司法鉴定中心的鉴定意见对本案医疗损害责任纠纷已确认市医院对患者的诊疗行为存在一定过错，但其过错与患者损害后果之间不存在因果关系。患方认为市医院对患者的诊疗行为存在过错，并要求承担赔偿责任的诉讼请求证据不足，不能得到支持，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，判决驳回诉讼请求。患方不服提出上诉。

二审法院认为：患方虽对鉴定意见持有异议并提出诸项质疑，但其异议尚缺乏充分有力的证据予以佐证支持，并不足以对抗、反驳或推翻现有在案鉴定意见的有效性。故一审法院采信鉴定意见认定本案事实正确。患方上诉主张一审判决认定事实错误的理由不成立，本院不予支持。相应地，本院对患方二审提出的重新鉴定申请亦不予准许，患方的上诉请求不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

《侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。这表明医疗损害一般适用过错责任归责原则。只有在《侵权责任法》第五十八条规定的特殊情况下，即医务人员有违规治疗行为或者隐匿、拒绝提供与纠纷有关的病历资料，伪造、篡改或者销毁病历资料的，才推定医疗机构有过错。因此本案中对于医疗机构的过错，应当由患者承担举证责任。

医疗损害赔偿以医疗行为存在过错且该过错造成患者人身损害为构成条件，就医疗行为存在过错的认定，鉴于临床医疗行为具有专业性、实践性、复杂性的特点，对医疗行为是否符合实施者应有的医疗水平，是否符合现行的诊疗规范，审判实践中大都通过具有医疗专业知识的鉴定机构的鉴定意见予以判断。最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定，患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。

本案中医方是否存在过错及过错程度，司法鉴定中心根据双方当事人的陈述和提供的病历材料对本案的争议作出了鉴定结论，司法鉴定意见结论认为医方对患者的诊疗行为存在一定过错；医方的过错与患者损害后果之间不存在因果关系。虽然患方对该鉴定意见不服，认为医院未及时确诊病情，未采取溶栓或机械取栓的治疗，导致患者遗留四肢瘫。但是没有按照法定程序申请鉴定人出庭或者申请具有医学专门知识的人即专家辅助人出庭对鉴定意见提出有效的质证意见，导致其无法对鉴定意见提出足以反驳的证据，同时在不具备法定的重新鉴定情形的情况下而未获法院的支持。关于对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定的问题，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，当事人必须提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院才会予以准许：1、鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；2、鉴定程序严重违法的；3、鉴定结论明显依据不足的；4、经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。

实践中医患双方矛盾往往比较尖锐，医疗损害责任纠纷事实认定困难，大多数案件还需要通过鉴定程序解决，尤其是患方由于缺乏医学知识，往往处于信息不对称的弱势地位，为弥补当事人举证能力的不足，增强当事人对鉴定意见的质证的能力，充分发挥庭审的作用，所以我国民事诉讼法设立了专家辅助人制度。关于专家辅助人制度的规定最早见于2002年《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十一条,该条中“具有专门知识的人”即为专家辅助人，这也是我国民事法律中关于专家辅助人制度的首次创设，2013年修订后的《中华人民共和国民事诉讼法》中的第七十九条正式规定了专家辅助人制度，随后2015年《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》出台，将专家辅助人在法庭上就专业问题提出的意见，定性为“当事人的陈述”。2017年《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十四条在前述有关规定的基础上，进一步细化规定了专家辅助人制度，对于依法妥善解决医疗纠纷，具有十分重要的作用。

有过错并不必然等于承担责任，诊疗活动从患者入院到治疗终结要经历很多环节，特别是重症患者往往会经过数十名医护人员参与救治及护理，如果从患者的最终诊疗结果倒推医疗机构的整个诊疗行为，可以说任何一个病例都能或多或少的找出医疗机构的问题，现实中不可能存在无可挑剔的医疗行为。与其他一般侵权案件相同，医疗侵权责任的构成要件包括违法行为、过错、因果关系及损害后果。只有医方的过错与患者的损害后果之间存在因果关系，医方才会承担损害赔偿责任。医方的诊疗行为是否有过错，该过错与损害后果是否存在因果关系及过错行为与损害后果的参与度是多少，均系专业性较强的技术问题，需要国家认可的专业鉴定机构出具专业的鉴定意见，为法院的审理提供参考。因此本案患方认为市医院对患者的诊疗行为存在过错，并要求承担赔偿责任的诉讼请求因证据不足，而不能得到人民法院的支持。

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