作者：医法汇

案情简介

2月22日，患者因乏力伴下肢水肿进入中医医院肾内科住院治疗，入院初步诊断为：中医：肾劳，气阴两虚、湿淤内阻，西医：慢性肾功能不全（失代偿期）、高血压病2级（极高危）、高血压心脏病、心功能Ⅱ级、痛风、脑梗塞、肠癌术后。2月29日22时05分，患者感头晕、胸闷不适，大汗淋漓，呼吸急促，中医医院立即给予吸氧、心电监护，血压测不出，呼吸频率下降。中医医院立即予以胸外心脏按压、并给予药物抢救。3月1日凌晨5时20分，患者再次突发心脏骤停，中医医院再行救治。凌晨6时40分，患者心电图呈一直线，宣布死亡。患者死亡后，未行尸检。

审理期间，双方一致确认患者2月26日08：00至3月1日00：15的长期医嘱单的医嘱内容系当时在科室流转的实习医生张某遵照上级医生下达的医嘱内容代为书写并签名， 2月25日05：00至2月29日22：11的临时医嘱单则是该科室郑医生根据其他医生所下医嘱内容代为书写并签名，被代签名医生及院方确认内容并愿承担相应法律责任。本案因缺少尸体解剖报告，司法鉴定机构不予受理医疗损害责任鉴定。法庭多次征求患方意见，询问是否申请由本地医学会或有无双方协商一致的其他司法鉴定机构进行医疗损害鉴定，患方坚持病历代书应当直接认定为病历伪造，应推定中医医院的医疗行为存在过错，并坚持放弃医疗损害鉴定申请。

一审法院认为，病历伪造，是指造假欺瞒别人；篡改，是指用作伪的手段改动原文或歪曲原意。本案中，患者的医嘱单上虽有部分医生签名由该院其他医生代书，违反相应的病历书写规范，但被代签字医生认可代签内容且院方愿意对此承担相应责任，故本案不宜简单推定为伪造或篡改病历。经法庭释明，原告依然不申请医疗损害鉴定，此举直接导致法院对中医医院的医疗行为是否存在过错，过错与死亡结果之间有无因果关系无法确定，原告应对此承担完全的不利后果。一审法院判决：驳回原告的诉讼请求。患方不服一审判决，提起上诉。

法律简析

现实中医生之间代签字在医疗机构是常见的现象，病历材料是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的综合，医务人员在病历材料中的签字，代表着医务人员对患者病情的诊断与关注，而代签字现象，一方面是医疗机构管理的不规范，另一方面也反映出医务人员法律风险意识的淡薄。

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。根据《侵权责任法》《执业医师法》的相关法律规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。关于病历中的签字，《病历书写基本规范》第八条明确规定：“病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。”同时，《病历书写基本规范》中亦对病历材料的书写及签名主体作出具体规定，例如会诊记录由申请医师和会诊医师书写并签名，麻醉记录由麻醉医师签名等。

本案中存在的是医嘱代书写并签名的情况。医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。由此可知，本案中的医师存在两个违规行为：一是在非抢救急危患者的情况下，下达口头医嘱，二是未亲自书写医嘱，违反了《病历书写基本规范》《侵权责任法》等相关法律规定。对于医务人员来说，根据《执业医师法》相关规定要受到一定的行政处罚；对于医疗机构来说，除了要承担未按规定填写、保管病历资料的行政责任外，还存在因病历代签字被认定病历伪造、篡改，从而推定存在过错的民事法律风险，即使未被认定为病历伪造、篡改，代签字行为也会使其在医疗纠纷的审判中处于不利地位。

法院审理

本案二审法院经审理认为，通常意义上，伪造病历是指本来没有病历的内容而事后伪造补写，或者本来是没有检查却伪造检查出报告。根据本案查明的事实，被上诉人中医医院的病历资料的记录内容与患者的病情治疗具有关联性，客观病历的内容与实际诊疗措施未见前后矛盾，病情记录亦未见明显违反逻辑性和连贯性之处。本案患者病历资料虽填写不规范，但并不能由此直接否定医嘱单中诊疗措施或用药的真实性，亦无法认定医疗机构伪造病历。患者2月26日08：00至3月1日00：15的长期医嘱单、2月25日05：00至2月29日22：11的临时医嘱单均为代为书写并签名等严重不规范情形，致使患者家属对于病历及诊疗行为存在合理怀疑，从而拒绝进行医疗损害鉴定，此亦系本案医疗损害鉴定无法进行的原因之一。对此，中医医院亦应承担相应的责任。一审法院认定上诉人应承担举证不能的完全不利后果不当，应予纠正。最终二审法院酌定中医医院应承担30%的赔偿责任，改判中医医院赔偿患方各项损失7万余元。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改，为保护当事人隐私均采用化名）