作者:医法汇

案情简介

患者黄某,女,63岁,10年前因劳累或情绪激动后诱发心悸、胸闷、心前区不适,被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病。1天前因劳累后受凉,出现心悸、胸闷发作,于上午8点到被告医院住院治疗,长期医嘱单中显示患者需二级护理。在入院记录、住院病人病情评估表、病情告知书都没有患者黄某的签字。住院第二天下午16:37患者自行到医生办公室,述其老伴一人在家不放心,要求回家看望老伴,医护人员告知患者住院期间不能请假回家。监控录像显示患者黄某于16:46独自离开病房,第二天上午患者在家中去世,患者死亡后没有进行尸检。患者亲属认为,医院准许患者住院期间回家,违反规章制度。入院记录、住院病人病情评估表、病情告知书中没有患者的签字、结算流水账中记录虚假,系伪造的病历资料,起诉要求医院承担40%的赔偿责任。

一审法院经审理认为:1、关于入院记录是否应当有患者签名,根据《病历书写基本规范》中的要求,入院记录是指患者入院后,由经治医生通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录,并未要求患者在入院记录中签字。对病情评估表、病情告知书中未有患者签字,该瑕疵的存在不影响病历的真实性。2、根据医院提供的病程记录及录像,可以看出患者黄某在被告处住院期间独自离开医院,根据护理要求,医院应每二至三小时巡视一次,在发现患者未在医院时应及时与患者或病人家属进行联系,并告知其家属相关注意事项。被告在管理服务上存在失误,结合本案的事实及举证责任的分配,考虑到患者黄某死亡的事实,结合被告在病历资料中出现的上述情况及管理服务中存在的失误,根据公平原则,被告应给予原告适当经济补偿,补偿比例为原告损失的10%为宜。

二审法院驳回院方上诉,维持原判。

法律简析

住院患者离院的情形在医疗机构提供诊疗服务的过程中并不少见,甚至很多医务人员都对该现象持放任态度,不重视对离院患者的管理,从而埋下了法律隐患。实践中患者离院可以分为两种:请假离院和擅自离院,这两种情形下医院所承担的法律风险有所不同。

患者在住院期间请假离院,医务人员需要尽到注意义务、劝阻义务以及告知义务。对于请假的患者,医务人员首先应当充分评估判断请假患者的病情是否可以离院。即使是可以暂时离院的患者,医务人员也应当先行劝阻,患者之所以住院是因为其病情符合住院治疗指征,否则完全可以进行门诊诊疗。经劝阻无效的患者,医务人员应当向其充分告知离院的风险,以及病情突发时的紧急救治方法,并签署劝阻住院患者外出告知书。同时,患者未按照约定时间返回医院时,医务人员亦应当履行注意义务,及时与患者或其家属取得联系,无法联系上患者及患者家属的应当及时报警。但是,需要提醒注意的是,经医务人员“准假“离院的患者,一旦在院外发生意外事件,比如病情恶化造成无法挽救的损害后果,在该类医疗纠纷的处理中医疗机构往往逃不了担责的法律后果,因此医务人员在做出准假决定时应当慎重。

而对于病情不适宜离院而坚持离院的患者,《医院工作制度与人员岗位职责》(卫生部2011年版)“患者入院、出院工作管理制度”中明确规定,病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者,医师应当加以劝阻,充分说明可能造成的不良后果,如说服无效者应当报请病房主管医师(科主任)批准,由患者或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续,方可离院。经主治医师通知出院而不出院者,通知所在单位或有关部门接回或送回。

当然,诊疗实践中也存在一声不吭擅自离开医院的患者,从一方面来讲,笔者认为,具有完全民事行为能力的患者擅自离院,即表示其存在不配合治疗的行为,一旦在院外发生意外,医疗机构可以引用《侵权责任法》第60条规定的免责条款。但从另一方面来讲,此情形下医疗机构分级护理制度的落实对其责任的认定亦有关键的影响。分级护理是指患者在住院期间,医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力,确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别:特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。本案中的患者的护理级别为二级护理,二级护理要点包括:每2—3小时巡视患者,观察患者病情变化;根据患者病情,测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征;根据医嘱,正确实施治疗、用药;根据患者身体状况,实施护理措施和安全措施;对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

本案中的患者前来请假离院且经劝阻无效,医务人员即应当引起足够的重视,及时与患者签署《劝阻住院患者外出告知书》充分告知患者的病情、离院的风险。在患者独自离院后,医疗机构亦未能及时发现,违反了二级护理的制度要求,因此承担了不利的法律后果。

总之,对于想要离院的患者,医疗机构均应当签署《劝阻住院患者外出告知书》,充分告知患者的病情、离院的风险以及紧急情况的处理,同时应当重视医疗质量安全制度的落实,避免因巡视不及时、未能发现擅自离院的患者而承担不利责任,做好医疗法律风险的防范。

(本文系医法汇原创,根据真实案例改编,为保护当事人隐私均采用化名)