作者：医法汇

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案情简介

患者张先生因胸部不适到卫生院就医，实习医生王某给张先生做心电图检查后给予以下处置：1、舌下含服速效救心丸10粒；2、0.9氯化钠注射液200毫升+舒血宁注射液20毫升输液治疗；3、5%葡萄糖注射液200毫升+苦碟子注射液30毫升。在输液过程中张先生病情加剧，卫生院拨打了“120”。张先生被送至甲医院后死亡，该院死亡诊断书载明：张先生死亡原因为猝死。

患者家属对实习医生王某的职业问题提出质疑，区卫生局对卫生院进行现场检查，并出具现场检查笔录，载明：“……对卫生院从业人员执业情况进行检查，医生王某系在卫生院处实习并试用，指导医师为李某。在指导医师不在的情况下，王某擅自独立执业，违反了《医疗机构管理条例》的规定……”。后区卫生局向卫生院下达行政处罚决定书，以卫生院使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作，根据《医疗机构管理条例》第四十八条的规定，对卫生院罚款5000元。

法院审理

诉讼中，法院先后委托多家鉴定机构进行医疗损害鉴定，但鉴定机构均以鉴定要求超出技术条件和鉴定能力范围不予受理。

一审法院认为，王某作为未取得执业医师资格和医师执业证书的第三人，其从事医疗活动，不符合医疗规定，其行为有过错。卫生院放任作为实习医生王某的医疗行为，对因此产生的后果，该单位应承担过错责任。由于张先生死因无法确定，综合本案相关证据，结合卫生院的过错程度，其应按60%责任比例赔偿原告各项损失共计45万余元。

卫生院不服提起上诉，二审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。区卫生局已经作出行政处罚决定书，查明卫生院使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作，违反了《医疗机构管理条例》的规定。卫生院作为专门的医疗机构，对从事医师执业活动者的资格和条件应当是明知的，根据上述法律规定，可以推定卫生院有过错。医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构卫生院承担赔偿责任。二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

为规范经教育行政主管部门批准设置的各级各类院校的医学生和《执业医师法》规定的试用期医学毕业生（以下简称试用期医学毕业生）的医学教育临床实践活动，我国卫生部颁发了《医学教育临床实践管理暂行规定》。医学教育临床实践包括医学生的临床见习、临床实习、毕业实习等临床教学实践活动和试用期医学毕业生的临床实践活动。试用期医学毕业生是指被相关医疗机构录用并尚未取得执业医师资格的医学毕业生。本案中的王某即为试用期医学毕业生。

根据《医学教育临床实践管理暂行规定》的相关规定，试用期医学毕业生参与医学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，不得独自为患者提供临床诊疗服务。临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件。在护理领域，《护士条例》第二十一条亦有相关规定：“在教学、综合医院进行护理临床实习的人员应当在护士指导下开展有关工作。”

试用期医学毕业生在医学教育临床实践活动中也应当严格遵循诊疗规范，尊重患者的知情同意权和隐私权，不得损害患者的合法权益。发生医疗事故或医疗纠纷时，经鉴定，属于医方原因造成的，由临床教学基地和相关医疗机构承担责任。因临床带教教师和指导医师指导不当而导致的医疗事故或医疗纠纷，临床带教教师或指导医师承担相应责任。但若试用期医学毕业生未经临床带教教师或指导医师同意，擅自开展临床诊疗活动的，由试用期医学毕业生承担相应的责任。

本案因未做尸检，导致多家鉴定机构退鉴，最终二审法院依据《侵权责任法》第五十八条第一款之规定推定卫生院过错。《侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二） 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三） 伪造、篡改或者销毁病历资料。”关于第一款“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”的理解，最高人民法院在《<中华人民共和国侵权责任法>条文理解与适用》一书中解释为：如果医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定的事实十分清楚，具有一般医学科学知识的人都可以确信医疗机构存在过错的，人民法院可以直接推定医疗机构存在过错。

本案中王某在为张先生诊治时尚未取得执业医师资格，其使用李某的名章开具处方时，李某并不在诊疗现场，没有亲自诊查，王某作为实习医生从事医师执业活动，对张先生进行诊疗，违反了法律和行政法规的规定，且已经由区卫生局作出了行政处罚决定书，卫生院违反《医疗机构管理条例》等法律、行政法规的事实清楚，因此被推定存在过错，承担了45万余元的赔偿责任。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）