作者：医法汇

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案情简介

刘女士（31岁）5年前曾在县妇保院行“剖宫产＋子宫肌瘤剔除术＋子宫背包式缝合术”生育第一胎。本次妊娠后，一直在县妇保院行产前检查并建立《母子健康手册》，其中《孕产妇妊娠风险评估表》记载瘢痕子宫；《产前随访服务记录表》记载产前第1次-第9次检查。

上午8时，刘女士因腹痛到县妇保院就诊，医院对其进行B超及胎监检查，孕35+周，胎心率150次/分；次日下午2时，刘女士再次因腹痛到县妇保院就诊，发现有弱宫缩，行胎心监测，因胎监结果可疑，医院建议其安胎，刘女士提出“家离医院比较近，这一胎想阴道分娩，想等痛重点再过来住院待产”。同日晚上8点半，刘女士因腹痛加重1小时在县妇保院住院治疗，入院诊断：1.腹痛查因：胎盘早剥？子宫破裂？2.孕3产1宫内妊娠35+4周LOA先兆早产；3.妊娠合并子宫瘢痕；4.胎儿宫内窘迫等。同时完善相关检查，交代病情，紧急行“子宫下段剖宫产术＋子宫破裂修补术＋背包缝合术＋次全子宫切除术”。术后诊断：完全性子宫破裂；孕3产2宫内妊35+4周LOA剖宫产；妊娠合并子宫瘢痕；胎儿宫内窘迫；难治性产后出血；产后宫缩乏力；妊娠期糖尿病？急性上呼吸道感染；重度贫血；宫内死胎。后经司法鉴定，刘女士的子宫切除术后，构成七级伤残。

刘女士认为，医院的诊疗行为存在严过错，错失剖宫产合适时机，加之安排没有取得医生资格证的周某对其进行医治，最终导致胎儿胎死宫中，子宫被切除的严重后果。起诉要求县妇保院赔偿其各项损失共计66万余元。

法院审理

司法鉴定意见认为，医方在对刘女士的诊疗过程中，由于询问刘女士瘢痕子宫既往史中，未予核实既往住院病历，遗漏了子宫肌瘤剔除术＋子宫背包式缝合术，属于剖宫产术后再次妊娠阴道分娩绝对禁忌症，致医患双方错误认为患者可以阴道试产，错失剖宫产合适时机，医方未尽诊疗注意义务，存在过错。该过错与刘女士子宫被全切除以及胎儿宫内死亡存在主要的参与因素，原因力大小建议为61%-90%。

一审法院认为，周某系在上级医师的指导下进行医疗行为，不存在过错。刘女士第一胎系在县妇保院行剖宫产，根据《母子健康手册》记载瘢痕子宫，县妇保院有义务查阅既往病历并告知患者关于“子宫肌瘤剔除术＋子宫背包式缝合术”后再孕，不能阴道试产，而应行剖宫产。但患方提出“家离医院比较近，这一胎想阴道分娩，想等痛重点再过来住院待产”的意见时，医院并未反对，错误认为患者可以阴道试产，错失剖宫产合适时机。参照司法鉴定意见，酌定其承担87%的责任，赔偿患方各项损失共计61万余元。

医方不服提起上诉，二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

子宫破裂是指子宫体部或子宫下段在分娩时或妊娠期出现的裂伤，是产科严重并发症，子宫破裂的部位多见于子宫下段，约占80％，绝大多数患者有既往剖宫产史或者子宫手术史，非瘢痕子宫破裂在临床很少见。子宫破裂多发生在妊娠晚期或分娩过程中，此时的子宫极度膨胀，当由于某些因素致使子宫发生变形而更为薄弱时，既往手术过程中形成的瘢痕组织部分最有可能发生断裂。临床医生根据患者的症状、体征、既往病史，以及影像学检查结果，可得出诊断结论。

医生在治疗过程中，应当按照诊疗规范询问患者有无既往病史，并依据规定书写病历。患者的初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。患者的住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。同时，医方在诊疗过程中应向患者说明病情和医疗措施。本案中，患者《母子健康手册》记载瘢痕子宫，而且按照规定，住院病历应保存不少于30年。刘女士5年前曾在该医院行“剖宫产＋子宫肌瘤剔除术＋子宫背包式缝合术”。医方在此次诊疗过程中，没能详细询问患者既往病史，也没有通过查看患者既往病历，判断其是否属于剖宫产术后再次妊娠阴道分娩绝对禁忌症，以及是否需要进行影像学检查，以便进一步明确诊断。特别是医院在发现患者有弱宫缩，胎监结果可疑时，仅建议安胎，当患方提出想要阴道分娩的意见时医方没有提出反对意见，未当即要求其住院并行剖宫产，而是等到当天晚上八点半患者腹痛难忍时才安排其入院做手术，从而导致患者子宫破裂、胎儿宫内死亡的严重后果，被法院认定为未尽诊疗注意义务，存在过错，判决其承担了87%的赔偿责任。

另外，本案还涉及实习医生的接诊问题。依据规定，试用期医学毕业生是指被相关医疗机构录用并尚未取得执业医师资格的医学毕业生。试用期医学毕业生参与医学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，不得独自为患者提供临床诊疗服务。医学专业毕业生在毕业第一年后未取得医师资格的，可以在执业医师指导下进行临床实习，但不得独立从事临床活动，包括不得出具任何形式的医学证明文件和医学文书。本案经法院查明，周某临床医学专业五年制本科毕业后，一直在县妇保院工作，期间曾在上级医院规培三年。刘女士的相关检查资料和病情，周某均向妇产科主任汇报并交其查看，其医疗行为系在上级医师指示下进行，据此，法院认定其医疗行为不存在过错。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）