作者：医法汇

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案情简介

患者蒋先生（75岁）因头晕加重症状在市医院住院治疗11天，诊断为脑梗死、2型糖尿病、颈动脉狭窄、双下肢动脉硬化，出院医嘱为：出院后注意休息。阿司匹林肠溶片100mg日一次口服，如无消化道症状、牙龈出血、皮肤瘀斑等出血风险，无凝血及血小板异常，建议长期口服。一个月后，患者因咳嗽、咳痰伴呼吸困难症状，再次去往市医院治疗，当日因其病情加重，经抢救治疗转入CCU病房，诊断为冠心病、急性前间壁心肌梗塞KillipⅢ级、胸腔积液、心律失常、偶发室早、2型糖尿病、颈动脉狭窄、双下肢静脉曲张；右肾囊肿，治疗一周后出院，出院医嘱为：规律口服用药，阿司匹林100mg日一次长期口服。出院一周后，患者因黑便伴乏力1天，前往上级医院诊治，明确诊断消化道出血，存在抗凝抗血小板禁忌症，在上级医院急诊留观6天后经抢救无效死亡，死亡原因：消化道出血，未尸检。

患者家属认为，市医院在患者高龄并伴有糖尿病及胃肠道疾病，且存在抗凝、抗血小板禁忌症的情形下，对患者用药阿司匹林前未尽到用药可能导致的临床风险进行说明、告知义务，且未经过评估和筛查程序而直接用药，侵犯了患者的知情权与选择权，导致患者丧失了选择其它治疗方案的可能性，最终导致患者因消化道出血死亡，诉讼至法院要求市医院赔偿各项经济损失共计34万余元。

法院审理

诉讼中，甲司法鉴定中心因患者死亡后未经尸检，其具体死因未能明确不予受理。乙司法鉴定中心认为，本案患者冠心病、急性心肌梗死诊断明确，给予阿司匹阿联合氯吡格雷及肝素治疗，符合急性心梗治疗规范；阿司匹林、氯吡格雷发生出血是不能完全避免的不良反应，一般停药后可好转；患者出院后一周发生消化道大出血、失血性休克就诊，救治无效；自身疾病的性质及发生、发展是其损害后果的根本原因。鉴定意见为市医院在对患者的诊疗过程中不存在过错，与告知的损害后果没有因果关系。

一审法院认为，乙司法鉴定中心具有司法鉴定许可，具备法医临床鉴定资质，患方对该鉴定意见的结论不予认可，但并未能提供充分证据证明该鉴定意见的结论错误，亦未能提供证据证明该鉴定意见书存在不能作为证据使用的情形，鉴定意见应作为定案证据予以采纳。依据现有证据，患方的诉讼请求缺乏事实及法律依据，判决驳回患方的诉讼请求。

患方不服提前上诉，二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

据医法汇《2020年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》数据显示，2020年统计的3047件二审判决中，患方败诉571件，占比19%，其中患方不能证明医方的诊疗行为存在过错、医方的过错诊疗行为与患方的损害后果之间有因果关系的案件比例高达63%，为患方败诉的第一大原因；因未尸检导致鉴定不能从而造成败诉的案件占9%，为患方败诉的第三大原因。本案经乙司法鉴定中心鉴定意见认为市医院在对被鉴定人的诊疗过程中不存在过错，与被鉴定人的损害后果没有因果关系，而患方也无其他证据证明其主张，故法院驳回了患方的诉讼请求。

当事人对鉴定书的内容有异议的，应当在人民法院指定期间内以书面方式提出。对于当事人的异议，人民法院应当要求鉴定人作出解释、说明或者补充。人民法院认为有必要的，可以要求鉴定人对当事人未提出异议的内容进行解释、说明或者补充。当事人在收到鉴定人的书面答复后仍有异议的，人民法院应当通知有异议的当事人预交鉴定人出庭费用，并通知鉴定人出庭。本案中，患方虽然对鉴定意见有异议，但是其未在人民法院指定期间内以书面方式提出，也未申请重新鉴定，未提供证据证明其观点，因此未获法院的支持。当事人在对鉴定意见存在异议后，除了提出书面质询、申请鉴定人出庭之外，还可以申请专家辅助人出庭，协助参与对鉴定意见质证或者就专业问题发表意见，以此对抗司法鉴定意见，最大限度地维护己方的合法权益。

另外，本案还涉及因未做尸检而面临司法鉴定中心不予受理的情形，我们也经常接到类似的咨询。

根据规定，患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。这里的前提是“医患双方对死因有异议”，如果双方对于患者的死亡原因没有异议，那么可以直接申请对相关专业性问题进行鉴定。而如果双方对于患者的死亡原因存在异议，要先判断医疗机构是否进行了明确的告知义务，使患方明确尸检的利害关系与风险弊端，让患方自主选择并签字留存证据。如果医疗机构没有尽到尸检告知义务，医疗机构或将因此而承担相应的赔偿责任。若患方拒绝尸检，就有可能承担因举证不能而败诉的法律风险。

因此我们建议，作为患方，起诉应当谨慎。生老病死是人生的自然规律，对一些老年重症患者，医疗机构往往也回天乏术，患方应当理性对待，多听取专业人士的意见，避免因证据不足而遭受败诉的风险。作为医疗机构，应当重视告知义务的履行，在患者死亡后即使未发生医疗纠纷，也要尽可能的提示和告知患方尸检的重要性，并留存相关告知的证据，以避免因告知不到位而承担相应的法律责任。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）