作者：医法汇

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案情简介

患者桂女士（65岁）因上腹胀痛至省医院进行治疗，入院后经检查诊断为：1．胆总管结石伴急性胆管炎；2．胆囊石伴胆囊炎；3．急性胆源型胰腺炎；4．低钾血症；5．肝损害；6.2型糖尿病；7．高血压。入院次日急症行ERCP放置鼻胆管解除胆道梗阻，第四天行ERCP取石术。一周后，医院拟在患者全麻下行“腹腔镜胆囊切除术”，麻醉诱导后患者突发心跳呼吸骤停，抢救无效后死亡，经尸检，患者为急性肺动脉血栓栓塞死亡。

家属认为，省医院在对患者的诊疗过程中存在过错，致使患者死亡，诉讼至法院要求省医院赔偿各项损失共计40万余元。

法院审理

司法鉴定意见书认为，医院存在以下过错：1、医院在行腹腔镜胆囊切除术前进行了术前讨论时人员参加不全。讨论中虽然注意到患者合并高血压、糖尿病等疾病，麻醉及手术风险高，但未邀请有关科室人员参加术前讨论或事先完成相关学科的会诊，因此，在评估能否行手术方面，存在过错。2、腹腔镜胆囊切除术《手术同意书》记载，术中或术后可能出现的并发症、手术风险：肿瘤切除术后复发、远处转移。医院的手术是腹腔镜胆囊切除术而不是肿瘤切除术，由此可见，医院的告知属于格式化告知，存在不足。患者在诱导麻醉时出现急性肺动脉栓塞，病理解剖证实肺动脉血栓栓塞长约6cm，最大横径0.5cm。证明下肢深静脉血栓形成存在一定的时间，而医院在手术前未见有预防下肢深静脉形成的措施或相关检查（下肢彩超），医院存在过错。3、医院化验单记录采集时间、接收时间、报告时间都是下医嘱后的次日上午，而医院的查房病程记录在下医嘱当天记载了结果，存在明显的矛盾，查房不严谨，存在过错。以上过错与患者急性肺栓塞死亡之间存在因果关系，建议过错的原因力大小为45-55％。

一审法院认为，依据鉴定意见，省医院对患者的诊疗行为存在过错，该过错与患者急性肺栓塞死亡之间存在因果关系，鉴于患者自身患有多种疾病，肺栓塞在相对较短时间内发生，患者自身原因是发生急性肺动脉栓塞的重要因素，省医院对患者死亡的损害后果承担40％的责任。判决其赔偿患方各项损失共计22万余元。

患方认为一审法官判决省医院承担40％的责任，已超出了法官的自由裁量权范围，有失公平公正，提起上诉。

二审法院认为，鉴于诊疗行为与损害后果之间原因力鉴定具有专业性、技术性特点，医院诊疗过错及患者自身因素均已作为鉴定机构认定责任比例的考量因素。故一般应当根据鉴定意见认定的医疗过错行为在医疗损害后果中的责任程度来确定赔偿比例。一审判决酌定省医院承担40％的赔偿责任并无充分依据，应予纠正。改判省医院对患者死亡承担45％的赔偿责任。赔偿患方各项损失共计26万余元。

法律简析

术前讨论制度是指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。术前讨论是防范手术风险的重要关口，根据手术难度、风险采取适宜形式的术前讨论是保障术前讨论效果、提高术前讨论效率的重要途径。

原卫生部发布的《医院工作制度》要求医疗机构对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论，订出手术方案、术后观察与护理事项等。一般手术，也要进行相应讨论，中等以上手术均需行术前讨论。手术者及麻醉师须参加讨论，术前讨论应包括：诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择、术中医疗风险以及手术后并发症的防范措施等内容。

2018年《医疗质量安全核心制度要点》对术前讨论制度有了更严格的规定，要求除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。2021年10月21日国家卫健委印发的《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》再次要求，医院应当明确不同术前讨论形式的参加人员范围和流程。科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。术前讨论的结论记入病历。

本案中，患者合并高血压、糖尿病等疾病，麻醉及手术风险高，但医院在讨论时并未邀请有关科室人员参加术前讨论或事先完成相关学科的会诊，因此被认定存在过错。

病历管理制度也是十八项医疗质量安全核心制度之一。依据规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。医务人员在对患者实施医疗行为时，必须亲自诊查，并按照规定及时填写病历等医学文书。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。

本案中，鉴定机构认定省医院的病历记载前后矛盾，同时《手术同意书》记载，术中或术后可能出现的并发症、手术风险包括“肿瘤切除术后复发、远处转移”与腹腔镜胆囊切除术并无关联，存在过错。省医院的病历因没有做到客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本要求而承担了相应的过错责任。

在实践中，很多医疗机构存在与本案中省医院相同的套用固定模板的情形，这其中存在很多潜在的风险，因此建议医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守医疗质量安全核心制度，以患者为中心，加强人文关怀，根据患方病情进行有针对性的个体化告知，规范书写病历资料，这样才能避免重蹈本案覆辙，有效避免医疗风险。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）