作者：医法汇

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案情简介

患儿（17个月）小明夜里2点50分因“发热一小时”到市医院就诊，医生诊断为：急性上呼吸道感染，给予 “安乃近注射液、蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒（无蔗糖）、对乙酰氨基酚混悬滴剂”西中成药治疗。下午3点，患儿又因“发热2天，口服药物无好转”再次到市医院门诊进行治疗，诊断为：急性上呼吸道感染。处理：“血常规（五分类）、全程C-反应蛋白定量检测（HSCRP+常规CRP）”治疗检验检查；开“复方头孢克洛片（毕利）”西中成药治疗。

晚上10点，患儿到市妇幼保健院门诊进行治疗，入院诊断为：急性咽炎。处理意见：注食、注药、十二指肠灌注，哌拉西林钠舒巴坦钠皮试，皮试注射（治疗室），开“小儿布洛芬栓、5%葡萄糖注射液（袋）、注射用炎琥宁、0.9%氯化钠注射液（袋）、注射用哌拉西林钠舒巴坦钠皮试、小儿氨酚黄那敏颗粒”药物治疗。

第二天凌晨2点，患儿再次到市妇幼保健院门诊进行治疗，因病情严重，医院派救护车将患儿转院至省医院。6时45分入住省医院，初步诊断为：1、病毒性脑炎。2、癫痫持续状态。3、低血容量休克。10：25分，患儿出现心率突然下降，血氧测不出等状况，在实施抢救后，于12：10分被宣告临床死亡。死亡原因为心力衰竭；死亡诊断：1.心力衰竭；2.病毒性脑死；3.低血容量休克；4.播散性血管内凝血；5.多器官功能障碍综合征。6.癫痫持续状态。7.低血糖症；8.心肌损害等。

患儿死亡后其父亲在《尸体解剖告知书》上签名，确认不同意尸检，患儿于死亡后第二天火化。患方认为，医方对患儿的诊疗行为存在违规使用抗菌药物，违规使用非《国家基本药物目录》药物炎琥宁输液，违反首诊负责制等多项过错，起诉要求三家医院赔偿各项损失共计94万余元。

法院审理

诉讼中，法院先后委托两家鉴定机构进行医疗损害鉴定，均因市医院和市妇幼保健院不认同患儿的死因，不同意以临床死因诊断结果作为死亡原因进行鉴定，不予受理鉴定。

一审法院认为，患儿死亡后，家属在省医院的《尸体解剖告知书》上签名，确认不同意尸检。而患儿未尸检造成无法进行死因推断，导致不能通过鉴定确定各家医院在对患儿诊疗过程中是否存在过错及与其死亡损害后果之间的因果关系及各方的责任，患方应承担举证不能的不利法律后果，判决驳回患方的全部诉讼请求。

患方不服判决提起上诉，二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

目前，医疗损害责任纠纷案件适用“谁主张、谁举证”的原则。患者要求医疗机构承担赔偿责任的，须就医疗机构或者其医务人员所实施的行为存在过错等要件承担举证责任。因医疗纠纷的专业性较强，往往需要通过司法鉴定对相关专业性问题进行明确，医疗损害鉴定意见往往是人民法院认定医疗机构或者其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的关键证据。依据相关规定，患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。

据医法汇《2021年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》显示，2021年在患方败诉的案件中，医方诊疗行为无过错、诊疗行为的过错与患方损害后果之间无因果关系的案件比例高达54%，是患方败诉的第一大原因；未进行鉴定，占比31%，是患方败诉的第二大原因；因未尸检导致鉴定不能而败诉的案件占比8%，是患方败诉的第三大原因。

进行医疗损害鉴定，需要向鉴定机构提供真实、完整、充分的病历等鉴定材料，而且要保证鉴定材料的真实性及合法性；如果鉴定机构发现鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的，鉴定机构都会做退鉴处理。本案中，家属在《尸体解剖告知书》上签名，确认不同意尸检，市医院和市妇幼保健院不认同患儿的死因，导致鉴定机构不予受理。根据举证规则，患方未能完成举证责任，从而被法院判决驳回诉讼请求，承担了败诉的法律后果。

另外，关于炎琥宁是否儿童禁用的问题。国家实行药品不良反应报告制度，近些年，关于穿琥宁、炎琥宁安全方面的事件屡有发生。早在2005年，原国家食品药品监督管理总局发出通知，要求修改穿琥宁注射剂说明书，增加“目前尚无足够儿童用药的临床资料”，删除用法用量项“小儿酌减或遵医嘱”等内容。2009年，原国家食品药品监督管理总局发布通报，关注穿琥宁、炎琥宁注射剂安全性问题，并指出炎琥宁/穿琥宁注射液慎用于儿童。虽然近些年关于炎琥宁不良反应事件常有报道，但相关部门并没明文禁止属于儿童禁用。且在临床应用上，有医学专家通过研究发现，炎琥宁注射液治疗小儿轮状病毒感染性肠炎、病毒性脑炎、急性病毒性上呼吸道感染等疾病效果显著，因此慎用≠禁用。本案中，患方虽然主张医方违规使用炎琥宁输液，但无证据证明医方使用炎琥宁输液存在过错以及与患儿死亡之间存在因果关系，故没有得到法院的支持。

尸体检验的目的是为了查明患者的死亡原因，同时也为下一步的医疗损害鉴定提供医学根据，不进行尸体检验，就很难对相关专业性问题得出客观的鉴定意见。患方如果想要通过法律手段取得一个明确的说法，就要重视尸体检验这个问题，避免将己方置于诉讼不利地位；而医方也应当重视告知义务的履行，在患者死亡后即使未发生医疗纠纷，也要尽可能的提示和告知患方尸检的重要性，并留存相关告知的证据，以避免因告知不到位而承担相应的法律责任。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）