作者：医法汇

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案情简介

患者侯先生（68岁）因“双下肢麻木无力2年，加重近1年”入住市医院住院治疗，入院诊断为脊髓型颈椎病？腰椎管狭窄症。入院第2天，经颈椎MRI检查临床诊断为，脊髓型颈椎病、后纵韧带骨化症。入院第7天，在全麻下行“颈椎后路单开门椎管扩大椎板成形术”。 术后患者四肢症状改善明显，存在低热，结合术中存在脑脊液漏，医方给予斯沃抗感染治疗。由于患者体温未降至正常，存在阵发性头痛，考虑颅内感染可能性大，医方于术后第5天加用美平联合抗感染治疗。

术后第10天患者头痛加剧，伴恶心呕吐，体温39°C，当日行腰大池穿刺引流，见脑脊液酱油色，压力较高，考虑颅内感染，予腰大池持续引流、加强抗感染、营养支持治疗。术后第29天，行院内大会诊协助诊治，停用美平，继予斯沃抗感染，改用苏灵止血治疗，给予积极补钠等处理。术后第34天，经多次复查脑脊液较前明显好转，予拔除引流管；术后第36天，血管B超提示肌间静脉血栓形成，停用止血药物。术后第39日凌晨5时左右，家属发现患者呼之不应，值班医师给予心肺复苏、气管插管、除颤等抢救无效，于上午9时宣布临床死亡。

死亡病例讨论记录记载：考虑病程中患者出现两次意外颅内出血，本次突发呼吸心跳骤停，最可能的原因是脑干出血，其他的死亡原因如“恶性心律失常”“肺栓塞”等也不能完全排除，唯有尸检才能明确确切死因。

家属认为，患者的死亡系市医院的医疗过错行为所造成，起诉要求市医院赔偿75万余元。

法院审理

市医学会医疗损害鉴定意见认为医方存在三方面过错：1、患者既往有高血压病史，口服药物控制，入院后测血压无明显差异，临床未作出“高血压病”诊断并监测血压存在缺陷。2、患者术中并发难以完全避免的脑脊液漏，术后有低热，血常规提示血项升高，在临床已考虑颅内感染可能的情况下，医方未及时行腰椎穿刺检查，未及时行病原学检查；使用斯沃未违反医疗原则，但该药抗菌谱较窄，经验性抗菌药物使用欠合理。3、医方在整个医疗过程中多次记录神经外科会诊，但未见会诊记录，不符合会诊制度规定。

因未行尸检，患者死亡原因无法确定，医方的医疗过错行为与死亡之间的因果关系及原因力大小亦难以明确。

市医院辩称，医方已向患者家属口头说明应通过尸检确定具体死因，家属予以拒绝，家属应承担全部责任；没有脑外科会诊记录单,只是病历书写缺陷。

患方认为，因医方并未书面告知家属需要尸检，医方应承担50%的责任。

一审法院认为，市医院虽以口头方式向家属告知需进行尸检确定死亡原因，但并无证据证明其明确告知家属未尸检可能导致的后果。结合鉴定意见，医方在处理颅内感染方面存在过错，且前期对感染治疗未到达预期效果，与患者疾病的发展有直接关系，与患者死亡存在因果关系具有高度可能性，医方在部分时间段未监测患者血压、神经外科会诊不规范可能导致患者身体有潜在的危险因素未被发现，与其死亡亦可能存在一定的因果关系，故酌情认定市医院因其诊疗过错对患者死亡的后果承担30%的赔偿责任。判决赔偿患方各项损失共计23万余元。

市医院不服，提起上诉。

二审法院认为，市医院医生口头告知明确死亡原因需进行尸检，但未作书面记录，其对向家属告知的内容及后果等均未能举证，对其上诉认为家属拒绝尸检应承担不利后果的理由不予采纳。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

尸体检验的目的是为了查明患者的死亡原因，同时也为下一步的医疗损害鉴定提供医学根据，不进行尸体检验，就很难对相关专业性问题得出客观的鉴定意见。

发生医疗纠纷，医疗机构除应当告知患者或者其近亲属解决医疗纠纷的合法途径；有关病历资料、现场实物封存和启封的规定以及有关病历资料查阅、复制的规定外。对出现患者死亡情形的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检。作为医疗机构，应当重视告知义务的履行，并留存相关告知的证据，避免因告知不到位而承担相应的法律责任。

实践中很多医疗纠纷并不会在患者死亡的当时发生，虽然法律规定的是在发生医疗纠纷后医方应当告知有关尸检的规定，但是审判实践中也不乏有医疗机构因尸检告知问题而承担相应的责任。

医法汇创始人张勇律师认为，医方作为更专业的一方，告知义务应当贯穿于对患者诊疗的整个医疗活动中。理论与实践上虽然存在着一定的区别，但是凡事多做一分就能避免事后产生不必要的纠纷。因此，在患者死亡后，即使医患双方未发生纠纷，医疗机构也应重视告知义务的履行，尽可能的提示和告知患方尸检的重要性，使患方明确其中的利害关系与风险弊端，让患方自主选择并签字留存证据。同时这份告知书也是对医疗机构自身的保护，这样才能有效的避免法律风险。

本案中的市医院即是因以口头方式告知，未能留存告知尸检的内容及后果等证据，导致举证不能而被法院认定承担30%的赔偿责任。

另外，会诊是解决疑难、复杂病例问题的一种重要诊疗方式，通过会诊可以充分地发挥综合医院多学科的整体优势，集思广益解决诊疗难题，保障患者安全。会诊制度作为十八项医疗质量安全核心制度之一，医疗机构及其医务人员应当严格遵守。医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程，而且会诊情况应当在会诊单中记录，会诊意见的处置情况应当在病程中记录。本案中，患者术后发生脑脊液漏、颅内感染，病情危重，市医院虽然在整个医疗过程中多次记录神经外科会诊，但未见会诊记录，不符合会诊制度规定，因此被法院认定存在过错。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）