作者：医法汇

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案情简介

患者秦先生（58岁）因交通事故入住区医院。经诊断患者左胫骨平台骨折、关节面塌陷。10日后行左胫骨平台骨折手术治疗，取右侧髂骨植骨。术后患者出现右大腿前侧皮肤感觉障碍，伴刺痛，2个半月后在腰麻下行右髂骨取骨区探查术，疼痛缓解，但术后三周疼痛加重。经院外专家会诊,考虑局部股外侧神经卡压。2个月后在静脉麻醉下行右髂骨部股外侧神经探查松解术，术后疼痛仍反复。

患者住院一年后，精神科医生会诊记录显示“患者近两月间断使用镇痛药曲马多药，近2周用量逐步加大，但效果愈加不明显。精检：神清，定向力完整，心烦、焦虑，坐卧不宁，表情痛苦，有轻生观念，治疗依从性差，自知力完整。诊断为：依赖综合症”。一年后又再次邀请市医院医生会诊记录显示“患者使用吗啡2月余，于…起强制戒断，出现心烦、焦虑，坐卧不宁，吵闹，夜眠难等症状。精检：神清，定向力完整，思维正常，心烦、焦虑、易激惹，对吗啡渴求，夜眠难……”

患者在区医院经5年治疗右侧大腿疼痛症状仍无缓解，疼痛科主任结合上级医院专家意见认为患者经过5年镇痛治疗，从身体及精神上均对毒麻药品有严重的依赖，且以往患者精神类药品用药不规律、不规范，建议规范用药。后患者出现“双肺弥漫性感染”，区医院向患者家属下发病危通知书。医患谈话记录记载“…今日出现意识障碍，考虑不除外与患者长期应用吗啡、美沙酮、氯硝西泮、阿替唑仑等药物致药物积蓄有关，经积极抢救，目前病情好转，但患者仍随时有死亡风险”。2年后患者出院，出院诊断为闭合性左胫骨平台骨折、肌皮神经损伤、肺炎、高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、下肢软组织感染、隐性××。

患者在区医院住院7年间，多次由区医院转诊到国内多家知名医院住院治疗，先后进行了微创射频消融术、神经介入镇痛术、神经探查松解术、神经探查离断术、神经阻滞术、脊髓电刺激刺激器植入术(在患者体内植入止痛泵)、腰椎介入、骨外神经松解术和骨外神经切除术等治疗仍无疗效。患者认为区医院在诊疗活动中存在过错，起诉要求其赔偿误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、住宿费。交通费等各项损失共计129万余元（后续治疗费及伤残赔偿金另行主张）。

法院审理

市医学会医疗损害鉴定意见认为，区医院的诊疗行为不存在过错。患者认为区医院全部诊疗过程的医疗记录或者病历记录，尤其是医生的医嘱单，机打、手写互相矛盾错漏之处达一万多处。这样的鉴定意见书所依据的基础材料并不符合规范性的意见，不应作为定案的依据。

经法院查明，区医院启用电子病历，并未同时废止手写病历。因此产生临时医嘱单和长期医嘱单存在手写、机打并存的情况。经核对，该重合部分的医嘱单存在用药时间、药品名称、医生护士姓名不一致的情况，且机打医嘱单无医生、护士签名。鉴定期间患者向市医学会陈述了上述病历瑕疵，但市医学会未采纳。

一审法院认为，区医院提供的医嘱单存在瑕疵，该医嘱单记载的用药量并不能客观反映真实用药情况，市医学会依据该医嘱所作出的鉴定意见不予采纳。区医院在患者疼痛原因不明的情况下，长期对患者使用毒麻药物，造成患者产生严重药物依赖，毒麻药物成瘾的情况已经在专家会诊记录中详细记载。因此，区医院术后镇痛治疗存在过错，鉴定意见中关于用药符合诊疗常规的鉴定意见，不予采纳。另外，患者术后出现的股外侧皮神经损伤属于髂骨取骨手术的并发症，该并发症的产生与手术操作不当有关，鉴定意见中关于并发症即免责的鉴定意见，不予采纳。

患者术后即出现股外侧皮神经疼痛，区医院3个月后才对患者进行右髂骨取骨区探查术和右髂骨部股外侧神经探查松解术。对于股外侧皮神经损伤的病情未给予及时治疗。且在诊断不明的情况下对患者长期应用吗啡、杜冷丁等毒麻药物，造成患者毒麻药物成瘾，给患者的身心造成严重损害。一年后精神科医生已经明确诊断患者存在依赖综合症，不但未对患者进行精神方面的有效治疗，反而将患者转诊至北京、重庆等医院进行疼痛治疗。经过多次治疗，收效甚微，却花费巨大。综上，一审法院酌定区医院承担70%的赔偿责任，判决其赔偿患方各项损失共计91万余元。

医方不服，提起上诉。二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

医疗质量直接关系到人民群众的健康权益和对医疗服务的切身感受，持续改进质量，保障医疗安全，是卫生事业改革和发展的重要内容和基础。病历是记录诊疗护理活动和过程的医学文书，也是医疗机构医疗质量安全管理水平、医疗技术水平、规章制度落实情况的综合反映。病历管理制度是十八项医疗质量安全核心制度之一，是指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。

在医疗损害责任纠纷案件中，病历是最重要的证据，同时也是进行医疗损害鉴定的基础材料，病历的书写是否客观、真实、准确、及时、完整、规范，对认定医疗机构的医疗行为是否存在过错具有决定性的意义，直接关系到案件的具体走向。据医法汇《2022年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》数据显示，2022年，医方因病历书写不规范，伪造和篡改病历等问题而败诉的案件占比8.24%，位列医方败诉原因的第三位。病历不仅是反映医疗行为全过程的医疗文书，而且也是维护医患双方合法权益的重要依据，审判实践中医疗机构被“推定过错”涉及最多的情形即是病历资料的问题。

本案所涉及的电子病历，是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。电子病历书写是指医务人员使用电子病历系统，对通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

书写电子病历同样也应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，并且应当为患者电子病历赋予唯一患者身份标识，以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。在本案中，医嘱作为病历的一部分，无论是手写还是打印，医嘱的内容都应准确、清楚，符合规范。打印病历亦应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。手写和打印的两套医嘱的内容和反映的治疗经过都应完全一致，否则无法认定医疗活动的事实，本案中的医疗机构即因内容不一致而导致法院没有采纳鉴定意见，判决其承担了相应的过错责任。

另外，本案还涉及到精神类药品使用问题。精神药品是指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药品。这类药品具有明显的两重性，一方面有很强的镇静等作用，是医疗上必不可少的药品，同时不规范地连续使用又易产生依赖性，甚至产生肝损伤、猝死等严重的损害后果。许多镇静催眠药和中枢兴奋药物具有潜在的依赖性，长期使用可产生耐受性，以及躯体和心理依赖性。临床医生对此应予以高度注意，在临床诊疗工作中一定要合理规范的使用精神药品，以免对患者造成损害。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）