作者：医法汇
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案情简介
患者赵女士，54岁，因“左肺癌术后2年余，胸闷气喘1月余”入住市医院肿瘤科，初步诊断及确诊诊断均为：1、左肺下叶腺癌术后pT2N2M10IIla期cT2N2MIaIV期EGFR19DEL+，ALK、R0S1-；2、胸膜继发恶性肿瘤；3、双肺继发恶性肿瘤；4、脑继发恶性肿瘤；5、脑膜继发恶性肿瘤；6、骨继发恶性肿瘤；7、左侧颈内静脉血栓形成；8、间质性肺炎；9、药物性血小板减少；10、左侧胸膜腔积液。同日，医院向家属下达《病危通知书》。
入院第2天，经查房，患者神志清，精神尚可，饮食、入眠、二便正常，诉仍感心慌、胸闷、呼吸困难，转入院时稍好转。患者目前无化疗、靶向治疗指征，主要给与相应的对症处理，故治疗上给与哌拉西林他唑巴坦4.5g静滴q8h抗炎；第4天经查房，患者神志清，经审查，进食少量流食，仍感胸闷不适，较前缓解不明显、因胸闷较重，晚间入眠差。
第5天，患者家属签署拒绝或者放弃医学治疗告知书，患者放弃：1.呼吸机辅助呼吸、电除颤、心肺复苏；2.使用药物升血压、升心率、兴奋呼吸。当日15:00患者开始出现胸闷加重，因患者家人放弃一切抢救措施，随后患者出现意识不清、呼吸减慢减弱，心率下降，血压为80/40mmHg，16:05患者出现呼吸停止， 16:30心电监护呈一条直线，报临床死亡。死亡诊断为1、呼吸衰竭；2、左肺下叶腺癌术后pT2N2M10IIla期cT2N2MIaIV期EGFR19DEL+，ALK、R0S1-；3、胸膜继发恶性肿瘤；4、双肺继发恶性肿瘤；5、脑继发恶性肿瘤；6、脑膜继发恶性肿瘤；7、骨继发恶性肿瘤；8、左侧颈内静脉血栓形成；9、间质性肺炎；10、药物性血小板减少；11、左侧胸膜腔积液，患者家属放弃尸体解剖。
患者家属认为，市医院存在医疗过错，导致患者最终死亡，起诉要求赔偿各项损失共计20余万元。
法院审理
诉前，经市级和省级医学会两次医疗事故鉴定，鉴定结论均认定不属于医疗事故。但医学会认为医方在诊疗过程中存在以下过错：1、患者有呼吸道症状、体征，辅助检查均支持肺部感染，也采取了抗感染治疗，但病程记录中并未记录，向家属交代不全面；2、医生对患者病情快速发展估计不足，对家属告知不全面；3、护士在执行医嘱过程中，未严格执行每八小时输入哌拉西林他唑巴坦。
患者家属又单方委托司法鉴定所进行医疗损害鉴定，鉴定意见认为医方存在治疗时应用抗菌药物未按医嘱间隔时间执行医嘱不规范，未及时进行药敏实验和细菌培养，选用抗菌药物不规范，未尽适时详尽知情告知义务，未尽危险注意义务的医疗行为过错；医方医疗行为过错与患方后果（死亡）间存在间接因果关系（辅助因素），过错原因力大小（参与度）为20%为宜。诉讼中，市医院以单方委托鉴定为由申请重新鉴定，一审法院先后委托两家鉴定中心，均因未进行尸检，无法满足鉴定要求，不予受理。
一审法院认为，本案虽经鉴定不属于医疗事故，但三家鉴定机构均认为医方存在给药时间间隔未按医嘱执行、病程记录不全、病情告知不全的不足的过错。医疗损害鉴定意见书所依据的鉴定材料均是从市医院处调取，鉴定机构具有法定资质，鉴定人也出庭接受质询，医院虽有异议，但未提交证据予以佐证其主张，鉴定意见应予以采信。考虑到患者自身个体差异性、疾病本身复杂性、未知医疗风险、临床疾病有效控制的不确定性、家属对诊疗的配合情况等因素，认定市医院承担20%的赔偿责任，判决其赔偿患方各项损失共计18万余元。
市医院不服，认为患方单方委托的鉴定意见不应作为判决依据，提起上诉。二审法院驳回上诉，维持原判。
法律简析
患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。目前医疗损害责任纠纷案件适用“谁主张谁举证”的举证原则，当事人对自己提出的主张有收集或提供证据的义务，并有运用该证据证明主张的案件事实成立或有利于自己的主张的责任。由于该类案件涉及医疗专业问题，通常需要通过专业的鉴定机构进行鉴定确认。在目前“两元化”的鉴定体制下，存在医疗损害鉴定和医疗事故技术鉴定两种鉴定模式，而医疗损害鉴定又存在医学会鉴定和司法鉴定机构鉴定两种情形。
医疗事故技术鉴定是由医学会组织有关临床医学专家和法医学专家组成的专家组，运用医学、法医学等科学知识和技术，对涉及医疗事故处理的有关专门性问题进行检验、鉴别和判断并提供鉴定结论的活动。而医疗损害司法鉴定是人民法院在审理医疗损害赔偿纠纷案件中，依职权或应当事人的请求，委托具有法定鉴定资质的鉴定机构对患方所诉医疗损害结果与医疗行为有无因果关系有无过错等专门性问题进行分析、判断并提供鉴定结论的活动。
医疗事故技术鉴定是卫生行政部门对医疗机构及其医务人员进行行政处罚的依据，严重者可能会构成医疗事故罪被追究刑事责任，目前在民事案件中已很少使用。经医疗事故技术鉴定不构成医疗事故，但有证据证明患者的损害确属因医疗行为所造成，并且医疗机构未能证明自己不存在医疗过错及未能证明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系的，医疗机构仍应承担相应的损害赔偿责任。本案中，患者因左肺癌术后2年余、胸闷气喘1月余入住市医院肿瘤科，5日后死亡。虽经鉴定不属于医疗事故，但医学会医疗事故技术鉴定书、医疗损害鉴定所鉴定意见书，均认为市医院诊疗过程中存在给药时间间隔未按医嘱执行、病程记录不全、病情告知不全的不足，故法院采信医疗损害鉴定意见判决医院承担20%的赔偿责任。
对于当事人单方自行委托鉴定机构出具的鉴定意见并非不具有法律效力，其虽然不属于我国《民事诉讼法》所规定的八种证据中的“鉴定意见”，但其也是诉讼一方当事人提供的，经过一定程序由具有相应专业能力的机构对案件所涉及的专业性问题所作出的意见，具有书证的性质。本案中鉴定机构所依据的鉴定材料中的住院病历是从医方调取，医方在两次医疗事故技术鉴定中均予以认可，且该鉴定中心也有相应的鉴定资质，医方虽然对患者自行委托的鉴定意见有异议，但是没有足以反驳的证据或者理由，故此其异议没有得到法院的支持。
另外，医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱作为患者住院病历的一部分，在病历中以医嘱单的形式出现，分为长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱的内容应当准确、清楚，每项医嘱只能包含一个内容，并要注明下达的时间，而且要具体到分钟。这里特别应当注意的是医嘱内容及起始、停止时间应当由医师进行书写，医嘱执行完毕后应当由执行者立即签字记录，本案中，医方诊疗过程中存在给药时间间隔未按医嘱执行、病程记录不全，违背了病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本要求。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
