作者：医法汇

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【本文摘要】王女士正常体检，被医生告知可能是乳腺癌，建议去有钼靶设备的医院检查，后王女士在具有钼靶设备的医院就诊两次，均被告知系乳腺增生，半年后因低血糖住院治疗，被诊断为乳腺癌。王女士认为因该医院误诊其丧失了早期治疗恶性肿瘤的机会，向法院提起诉讼，法院会如何判决呢？

案情简介

患者王女士，50岁，在甲医院体检中发现右乳低回声，医生考虑到可能是乳腺癌，建议其去有钼靶设备的医院检查。第2天，王女士携带甲医院门诊记录和彩超及报告到乙医院门诊就诊，钼靶检查报告影像诊断及建议：右侧乳腺增生，BL-RADS2级，结合临床，必要时MRI详查；随诊。3月后，王女士再次到乙医院门诊就诊，作超声检查，超声提示：右乳低回声。门诊医生诊疗记录如下：乳腺增生，乳超：右乳中区至乳头内下方结节0.9CM，诱发增生。附彩超，半年复诊。3月后，王女士因低血糖入住乙医院，住院期间因右腋窝内突感疼痛肿胀，排查后怀疑是乳腺癌，病理报告：右乳腺及腋窝肿物穿刺浸润性导管癌。右乳腺及腋窝肿物穿刺浸润性导管癌。因右腋窝肿大无法立即进行手术切除，在做完四个化疗周期后，进行了手术治疗，术后又连续数次住院治疗。王女士认为乙医院在第一次就诊时结合当时钼靶检查，应检查出乳腺癌，由于其医院误诊导致丧失了早期治疗恶性肿瘤的机会，使之恶性肿瘤继续发展，遂起诉至法院。

法院审理

鉴定意见认为：医患双方均无法提交第一次入院治疗的门诊病历，而门诊病历一般由患方保存，在此基础上不能认定医方存在未书写病历的过错，亦无法就医方当日的临床检查情况及针对相关辅助检查结果的处置进行评价。乙医院在一定程度上延误了诊断治疗，但对具体治疗及预后有多大影响难以判断。患者王女士为50岁以上女性，属于乳腺癌高发人群，医方仅考虑乳腺增生，而未考虑恶性肿瘤的可能性，存在认识不足。乙医院在对王女士因低血糖入院之前的诊疗过程中存在医疗过错行为，该过错行为一定程度上延误了对王女士的诊断及治疗，但与其最终的治疗手段的选择及治疗无明确因果关系，医方应当就其延误诊治的损害后果上承担主要责任；在对王女士因低血糖入院以后的诊疗过程中无明显过错行为。

一审法院认为，根据鉴定意见，乙医院对王女士因低血糖入院之前的诊疗过程中存在医疗过错行为，该过错行为一定程度上延误了对王女士的诊断及治疗，但与其最终的治疗手段的选择及治疗无明确因果关系，医方应当就其延误诊治的损害后果上承担主要责任；虽然医方就其延误诊治的损害后果上承担主要责任，存在医疗过错，但是鉴定结论同时亦认定该过错行为一定程度上延误了对王女士的诊断及治疗，但与其最终的治疗手段的选择及治疗无明确因果关系，王女士因其疾病花费的各项费用与被告过错行为之间没有因果关系，故其因低血糖入院之后的各项治疗费用医方不应承担赔偿责任。判决医方赔偿王女士复印费、鉴定费、交通费等损失共计1.8万余元。

王女士不服提出上诉，二审法院驳回上诉，维持原判。

法律简析

医疗损害赔偿以医疗行为存在过错且该过错造成患者人身损害为构成条件，就医疗行为存在过错的认定，鉴于临床医疗行为具有专业性、实践性、复杂性的特点，对医疗行为是否符合实施者应有的医疗水平，是否符合现行的诊疗规范，审判实践中大都通过具有法定资质的鉴定机构出具的鉴定意见予以判断。最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定，患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。

本案中医方是否存在过错及过错程度，司法鉴定机构根据双方当事人的陈述和提供的病历材料对本案的争议作出了鉴定意见，鉴定意见认为乙医院在对王女士因低血糖入院之前的诊疗过程中存在医疗过错行为，该过错行为一定程度上延误了对王女士的诊断及治疗，但与其最终的治疗手段的选择及治疗无明确因果关系，医方应当就其延误诊治的损害后果上承担主要责任；在对王女士因低血糖入院以后的诊疗过程中无明显过错行为。虽然患方对该鉴定意见不服，但是没有按照法定程序申请鉴定人出庭或者申请具有医学专门知识的人即专家辅助人出庭对鉴定意见提出有效的质证意见，导致其无法对鉴定意见提出足以反驳的证据而未获法院的支持。

本案司法鉴定过程中还存在门诊病历缺失以致鉴定机构无法就医方当日的临床检查情况及针对相关辅助检查结果的处置进行评价问题。门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，《医疗机构病历管理规定（2013年版）》规定，门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。目前大多数医疗机构都是采用的门诊病人自行保管的做法，一旦发生医疗纠纷，患方往往因门诊病历保管不善而导致举证不能，在诉讼中处于不利的地位。

病历资料是医院医护人员对患者进行诊断、治疗情况全过程的记录和总结，是认定案件事实，明确责任的最重要的依据。在医疗纠纷争议案件中，病历作为最原始的医疗文书资料，是处理医疗纠纷最直接、最重要的书面证据，往往是医患双方关注及争论的焦点，也是法院作为责任判定的重要依据之一。作为医疗机构，必须按照《医疗机构病历管理规定（2013年版》《病历书写基本规范》等规范的要求、全面记录对患者的整个诊疗过程。

据《「重磅」2019年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告 | 医法汇》数据显示，病历问题依旧是医方败诉的第三大原因，占比13%，因此，医疗机构应当严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。发生医疗纠纷后，医疗机构应当为鉴定机构、患者与患者近亲属提供客观、全面、规范、完整的病历资料，避免因病历问题而承担不利的法律责任。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）