作者：医法汇

转载请注明来源：医法汇微信公众号

案情简介

患者何先生（39岁）因突发头痛3小时余经县医院初诊后转入市医院住院治疗，入院诊断为“前交通动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血”。2日后在全麻下实施“交通动脉瘤夹闭+脑室引流+终板减压+硬脑膜修补+颅骨整复术”。术后何先生神志呈昏睡状，精神较差，高热反复、神志时清时不清。三周后出现意识障碍加深伴反复呕吐胃内物，病情加重，次日双侧额叶及前纵裂区血肿并破入脑室。后出现呼吸骤停，转重症监护室，被诊断为肺部感染，电解质紊乱，当日其亲属封存病历后带何先生离开医院，回家当日死亡，未进行尸检即安葬。患者亲属发现病历记载中对何先生手术昏迷后的护理有10天未作记录，认为市医院在何先生病危时不积极抢救造成其死亡，遂提起诉讼。

法院审理

起诉前何先生家属以封存病历为检材单方委托甲司法鉴定中心进行鉴定，鉴定意见为：术中脑室引流管位置不当，过早拔出引流管，出现脑水肿及脑梗，破入脑室，蛛网膜下腔出血致颅内高压死亡。错误拔出引流管后病人脑压增高烦躁不安，院方未积极会诊、转院治疗，后引发脑水肿液不能排除，形成颅内高压，大量用甘露醇后加重出血未积极开颅，是脑基底部梗塞，致其死亡的直接原因。结论：市医院对何先生的治疗中有违法违规的事实存在。且其违法违规行为是何先生死亡的主要原因，自身存在脑血管病变是死亡事件的重要病理基础，违法违规用药是死亡事件的辅助原因。院方在该医疗过程中存在重大过错，应承担大部分责任。提起诉讼后，市医院不认可何先生家属单方委托的鉴定并申请重新鉴定，法院先后二次委托鉴定机构鉴定均因未进行尸检被退案处理，后决定不再进行司法鉴定。法院认为，从形式上可以认定该案病历资料不齐，甲司法鉴定中心关于市医院对何先生的治疗中有违法违规的事实存在的鉴定结论应属客观事实，可参照使用认定市医院中心医院存在过错，但在何先生去世后其亲属未能进行尸检，对何先生的死因不能查明也存在一定过错。法院酌定市医院对何先生的死亡承担70%的赔偿责任，何先生亲属自行承担30%的责任，判决市医院赔偿75万。

法律简析

司法鉴定是指在诉讼活动中鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。根据《民事诉讼法》第六十三条的规定，鉴定意见是法定证据的一种。民事诉讼法上所称的鉴定是指司法鉴定，其所称的鉴定意见也是特指由人民法院委托有资质的鉴定人通过科学的鉴定手段就案件事实所涉专门性问题出具的相关意见。

当事人自行委托的鉴定所出具的意见不属于《民事诉讼法》第六十三条所规定的鉴定意见，目前最高人民法院对单方鉴定的观点是承认当事人有自行委托鉴定的权利，只不过行使该权利进行的鉴定不是司法鉴定，可以准用私文书证的质证规则来处理，其原则上也可以作为证据提交法庭并经质证后确定其证据效力，人民法院也不能当然的否定其效力，但是对当事人自行委托所谓“鉴定”形成的意见，允许对方反驳并提出“足以反驳”的证据。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》（2019修订）第四十一条规定：“对于一方当事人就专门性问题自行委托有关机构或者人员出具的意见，另一方当事人有证据或者理由足以反驳并申请鉴定的，人民法院应予准许。”“足以反驳”的证据即意味着可以“推翻”鉴定意见的证据，当反驳的证据和理由充分时，另一方当事人还可以申请鉴定。

根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》（2019修订）第四十条规定：“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许:（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。”且同时也规定了“对鉴定意见的瑕疵，可以通过补正、补充鉴定或者补充质证、重新质证等方法解决的，人民法院不予准许重新鉴定的申请。” 如果鉴定意见违反上述规定，即可作为“足以反驳的证据”，申请重新鉴定。另外，对于单方委托的鉴定机构出具的鉴定意见，对方以“该鉴定机构不是法院委托或并非双方共同委托”的理由要求重新鉴定，甚至拒绝对该证据的质证的，其不符合上述重新鉴定的情形，法院不应予以准许，并释明拒绝质证的法律后果。

此外，关于本案所涉及的尸检问题，由于受我国入土为安等传统思想的影响，大部分的患者家属一般不愿意对患者尸体进行解剖，但是基于医疗行为的专业性，如果患方想要通过法律手段取得一个明确的说法，就需要换个角度看待尸体检验。在患者死因不明，特别是放弃治疗后在家中死亡的患者，不进行尸体检验，就无法查明患者的具体死亡原因，从而导致不能进行医疗损害责任鉴定，这种情况下，患方就要承担举证不能的法律后果。为了平衡医患双方之间的信息不对称，保障患者知情权，《医疗纠纷预防和处理条例》中对尸检的告知还做了专门的规定，患者死亡的，医疗机构应当告知其近亲属有关尸检的规定，故在涉及患者死亡的医疗纠纷中，医患双方均应对尸检问题予以重视。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）