作者：医法汇

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案情简介

李女士因孕10周＋至市医院建档产检，早孕期曾因空腹血糖7.73mmol／L诊断糖尿病合并妊娠收入该院应用胰岛素调整血糖，此后在该院例行产检。后李女士因“停经39＋5周，发现血糖异常7个月”入院待产，入院时无明显下腹痛及阴道流血流水。4天后会阴侧切助娩一男活婴，胎头娩出后，胎肩娩出困难，出现“乌龟征”，医院启动肩难产紧急处理流程，电话急请儿科会诊，立即指导产妇屈双侧大腿，贴紧腹壁，耻骨联合上方按压前肩，胎头娩出后65秒，顺利娩出胎肩及胎体，生后立即评8分（呼吸-1，肌张力-1），置于辐射台上进行常规处理，2分钟评10分，查双侧锁骨完整，胎儿右上肢肌张力差，无自主活动，体重3890克，身长52厘米。后诊断为右侧臂丛神经损伤。

刘某出生后转至儿科进一步治疗观察，并于当日从该院转入省医院继续治疗，12天后出院，又于出院3个月后至市急救中心住院治疗10天。后刘某还在其他多家医疗机构门诊治疗。李女士分娩后3天出院，一周后刘某家属至市医院复印病历，市医院为其复印96张病历。一月后刘某之母李女士与市医院共同封存了其在市医院本案有关病历原件共计117页整，封存期限为一年。

患方认为，市医院未尽到诊疗注意义务，分娩过程未尽高度注意义务导致刘某右侧臂丛神经损伤的损害后果，诉至法院要求医院赔偿31万余元。

法院审理

诉讼过程中，市医院提交了一套总页数为228页的病历材料，刘某一方仅认可与其从医院复印的病历材料。市医院称，其单位病案室出于病历管理需要两次联系李女士到场共同拆封病历，但李女士均未配合，后其工作人员自行拆封，并将启封的病历原件送入病案室归档处理。刘某方则表示，市医院以病案管理为由拆封病历不是合法理由。

患方因本案病历材料不全，不申请司法鉴定，不申请伤残鉴定。一审法院决定以双方共同认可的病历作为鉴定鉴材，依职权启动司法鉴定，先后委托3家司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，3家司法鉴定中心均认为：送检材料中缺乏病程记录、产房临产记录单、催产素引产观察表、胎心监护图等病案资料，原告方不认可被告方补充上述材料作为本案鉴定依据，故因鉴定材料不完整、不充分，不予受理。

一审法院认为，市医院的擅自启封病历行为违反了医疗机构病历管理规定，破坏了已封存病历的完整性、真实性和客观性，故推定市医院有过错。因其过错行为最终导致无法做出鉴定意见，构成证据妨碍，故相应的不利后果由医方负担。一审法院认定医方刘某右侧臂丛神经损伤产生的合理损失承担全部赔偿责任。判决承担医疗费等各项损失共计31万余元。

市医院认为部分病例资料的不完整并不影响对诊疗措施正确性的判断，提出上诉，二审法院驳回上诉，维持原判。

法律简析

实践中，由于涉及临床医学相关专业知识，由患方举证证明医方存在过错较为困难，患方对医疗机构诊疗过错以及与损害后果的因果关系往往通过申请医疗损害鉴定来完成。但客观、公正的鉴定意见，需要真实、充分的鉴定鉴材为前提。本案中，根据法院查明的事实，患方出院后复印了96张病历，后来医患双方共同封存了117页病历原件。令人难以置信的是该医疗机构犯了一个非常低级的错误，其单独对医患双方共同封存的病历进行了启封，虽然该医院辩称系出于病历管理规定，需要归档原件，但在医患双方已封存病历且双方可能就诊疗行为是否存在过错发生争议的情况下，作为医疗机构应当意识到保证病历资料完整、客观的重要性，此事件的发生足见该医院其医疗质量管理流于形式，法律风险防范意识的淡薄。

涉诉后，医方已无法证明启封后的病历原件与医患双方封存时的病历内容完全一致，虽然医方坚持认为其提交的病历资料客观真实，但在启封后的病历原件与封存记录存在差额页码100余页的情况下，医方显然难以仅凭其口头陈述来证明启封后的病历的真实、客观。由于患方对其中关于医方病程记录、产房临产记录单、催产素引产观察表、胎心监护图等重要病历材料不认可，且医方又无法证明其属于双方曾封存的病历中的内容，并因此导致多家鉴定机构对本案相关鉴定委托予以退回，故此被法院认定医方应对医疗过错鉴定不能承担全部责任。

《医疗纠纷预防和处理条例》明确规定“发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的，应当在医患双方在场的情况下进行。医疗机构应当对封存的病历开列封存清单，由医患双方签字或者盖章，各执一份。病历资料封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在病历资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封。”也就是说，对于医患双方共同封存的病历，医疗机构只有在医疗纠纷已经解决，或者患者在病历资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的情况下，才可以对已经封存的病历进行自行启封。《中华人民共和国民法典》亦规定：“患者有损害，因下列情况之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定…。”本案中，医方违规擅自启封病历的行为违反了行政法规及医疗机构病历管理规定，破坏了已封存病历的完整性、真实性和客观性，据此，被人民法院依法推定存在过错。

另外，关于本案患者右侧臂丛神经损伤与市医院的诊疗行为是否存在因果关系以及医方的责任承担问题。通常情况下，医疗损害后果的发生往往与患者自身有直接或间接的因果关系，法院会考虑根据医疗机构的过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小来确定损害赔偿比例。法官在审判实践中，一般参考鉴定机构的鉴定意见来确定医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小。就新生儿肩难产而言，肩难产对新生儿的影响中臂丛神经损伤最常见。除了助产损伤以外，肩难产时产妇的内在力量对胎儿不匀称的推力也是造成臂丛神经损伤的原因。但本案中，医疗机构擅自启封病历的行为不仅违反了病历管理规定，且最终导致医方过错所致的因果关系的鉴定意见无法做出，构成了证据妨碍，并因此被法院判定由医方承担不利的法律后果，判决其对患者右侧臂丛神经损伤产生的合理损失承担全部赔偿责任。

病历管理制度是十八项医疗质量安全核心制度之一，病历是医疗损害责任纠纷案件中最重要的证据，医疗机构应当提高医疗安全意识，建立医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程。同时要提高风险防范意识，制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠纷的发生，避免类似本案举证不能，被推定过错而承担全责的法律风险。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）