作者：医法汇

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案情简介

唐女士（38岁）在村卫生室做取宫内节育器手术，治疗3天后腹痛难忍，医生做灌肠手术无好转。遂转往县医院治疗，县医院对小肠三处破裂处（破口分别为2CM、2CM、1.5CM）实施了小肠破裂修补术，住院期间病情一直不稳定，身体发烧，心率高，治疗16天后经县医院联系，转入市医院治疗，出院诊断为感染性休克（早期）、弥漫性腹膜炎、小肠破裂、子宫穿孔、肠瘘？

市医院入院后积极完善相关检查，考虑肠瘘，遂进行剖腹探查，术中探查见一小肠破损，直径约0.5CM，因肠管广泛水肿粘连无法游离，遂行小肠穿孔修补、腹腔脓肿冲洗引流术，住院2个半月后病情好转出院。经鉴定，唐女士行小肠破裂修补术后，评定为十级伤残。

法院审理

司法鉴定意见书认为，村卫生室在对患者的诊疗过程中存在过错，医方的过错与患者的损害后果（子宫穿孔、肠破裂、腹腔感染、肠瘘）存在因果关系，医方的过错原因力为主要原因。县医院的诊疗行为符合诊疗规范。

一审法院认为，村卫生室在未取得相关手术资质、未建立患者门诊病历、术前检查不规范、告知不全的情况下，对唐女士进行了手术，其诊疗过程存在过错，与唐女士的损害后果存在因果关系，应承担主要原因。唐女士在县医院入院诊断及出院诊断均存在“肠瘘？”，而市医院在诊疗中并未有肠瘘的诊断，手术记录中也未有切除肠道瘘口的记载，故该处小肠破损并非是“肠瘘”，而是县医院当时未发现和未予手术修补的小肠损伤，鉴定意见未对小肠0.5CM的破损原因进行分析，即认为是肠瘘，并以属肠修补手术常见并发症为由认定县医院的诊疗行为符合诊疗规范，该认定与市医院的诊断及所实施的手术不符，故对部分意见不予采信。县医院在对患者实施开腹探查中，未发现小肠一处0.5CM的损伤，存在漏诊，使患者的腹腔感染不断恶化，应承担相应的赔偿责任。酌定村卫生室负60%的主要赔偿责任，县医院负40%的赔偿责任，判决两家医院共同赔偿唐女士各项损失共计38万余元。

村卫生室、县医院均不服提起上诉，二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。医疗机构实行手术分级管理制度。三级医院重点开展三、四级手术。二级医院重点开展二、三级手术。一级医院、乡镇卫生院可以开展一、二级手术，重点开展一级手术。

村卫生室是农村公共服务体系的重要组成部分，是农村医疗卫生服务体系的基础，主要承担当地行政村的健康教育、预防保健等公共卫生服务。除为挽救患者生命而实施的急救性外科止血、小伤口处置外，原则上不得提供手术、住院、与其功能不相适应的医疗服务。另外，乡村医生应当如实向患者或者其家属介绍病情，对超出一般医疗服务范围或者限于医疗条件和技术水平不能诊治的病人，应当及时转诊；情况紧急不能转诊的，应当先行抢救并及时向有抢救条件的医疗卫生机构求助。本案中，村卫生室超出其诊疗范围实施手术，并且在手术前未进行必要的告知、规范的检查，在实施手术过程中直接造成患者小肠破裂，被法院判决承担主要责任。同时，涉事医生还会面临警告、责令暂停３个月以上６个月以下执业活动、甚至暂扣乡村医生执业证书等行政处罚。村卫生室也将面临警告、责令其改正、处以3000元以下的罚款、吊销《医疗机构执业许可证》等行政处罚。

医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的 ，医疗机构应当承担赔偿责任。诊疗义务在医疗纠纷案件中，又称注意义务，是指医务人员在医疗活动中应提起特别的注意，包括检查、诊断、用药、手术、观察、告知等环节，以避免患者遭受不应有的危险或损害。未尽注意义务、延误治疗是医方败诉的第一大因素。本案中，县医院在对患者实施开腹探查中，对其小肠未进行全面细致的检查，从而使一处0.5CM的损伤未得到修补，其治疗过程中存在漏诊的情况，使患者的腹腔感染不断恶化，造成患者不得不转入上级医院治疗，并为此支付了大量的医疗费用，县医院未尽到与其应有的医疗水平相应的诊疗义务，即未尽注意义务。

鉴定意见只是民事诉讼证据的一种，除鉴定意见外证据还包括当事人的陈述、书证、物证、视听资料、电子数据、证人证言以及勘验笔录等。鉴定意见是否被法官采信，需根据个案事实以及双方当事人提交的证据，对证据有无证明力和证明力大小独立进行判断。根据医法汇团队《2020年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》显示，2020年涉及鉴定的二审案件中，鉴定意见未被采信的案件仅占比1%。本案中，鉴定意见中未对患者小肠0.5CM的破损原因进行分析，即认为是肠瘘，并以属肠修补手术常见并发症为由认定县医院的诊疗行为符合诊疗规范。该认定与市医院的诊断及所实施的手术不符，缺乏严谨的逻辑性和结论的科学性，因此法院对该部分意见没有采信，判决县医院承担相应的赔偿责任。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）