作者：医法汇

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案情简介

患者谷先生（50岁）,11个月前曾在市医院住院12天，出院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、非ST段抬高性心肌梗死、缺血性心肌病、冠脉支架植入手术后、心功能Ⅱ级、高脂血症、胆囊炎并胆囊结石。此次因心脏不适再次入住市医院心血科住院治疗，经初步诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性心肌梗塞、冠脉支架术后、不稳定性心绞痛、心功能不全-心功能Ⅲ级。住院次日行冠脉造影术，在实施手术半小时后，患者出现室颤，医生进行除颤一次，给予舌下含服硝酸甘油。两个半小时后患者再次出现室颤，医生给予药物和心脏按压，10分钟后患者意识恢复，约3分钟后患者再次出现室颤，经抢救无效死亡。双方于当日对病历进行封存。经尸检，患者的死亡原因系介入治疗中右冠状动脉内膜破裂出血心脏血管应激性痉挛引发室颤致急性循环衰竭。

家属单方委托甲司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，鉴定意见为：市医院在对死者的诊疗过程中存在未尽告知，风险预见，危险后果回避等应尽的注意义务，存在明显过错，与死亡后果之间存在因果关系，应负主要责任，建议参与度评定为70%。此后，家属诉讼至法院，要求市医院赔偿各项经济损失共计76万余元。

法院审理

市医院对家属单方申请的鉴定意见提出异议，一审法院委托乙司法鉴定机构进行医疗损害鉴定。鉴定意见认为，1.住院病历中，血脂、血糖、心肌酶、心梗三项、超声等必需的辅助检查无报告单，无术前小结、术前讨论记录、尸解的知情同意书、尸体解剖告知书等书面材料，违反诊疗常规。2.医患沟通记录无手术替代方案。手术志愿书无患者及委托代理人签名（仅有指纹），未尽到充分的告知义务。3.经解剖证实，手术损伤右冠脉开口3.5CM处血管内膜，右心室前壁新鲜心肌梗死。患者死亡与“冠脉支架术”医疗行为存在直接因果关系，过错参与度建议为75%。市医院申请重新鉴定未获一审法院准许。一审法院另查明，乙司法鉴定机构的两名鉴定人均具有法医临床鉴定及法医病理鉴定资质，出具鉴定意见前未邀请具有心脏专业的医生进行探讨。

市医院的专家辅助人对法医病理检验报告“由于内膜的出血导致冠脉痉挛诱发室颤”的说法认为，根据《中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径》一文，手术过程会不可避免地发生内膜损伤，这是正常的手术策略，内膜夹层破裂与最后的室颤没有因果关系。患者直接死亡的原因是室颤，但室颤是一种严重的恶性心律失常，心室率达350-600次/分，心室失去了泵血功能，病人没有生命体征，患者死亡原因是严重冠脉三支病变的基础上诱发的心肌缺血缺氧导致室颤发生。根据尸检报告“心包无破裂，打开心包腔无积液”及心脏“心肌细胞广泛坏死，坏死区大片肉芽组织形成”，且根据造影手术过程录像，均不能证实患者死亡原因系市医院手术致死，鉴定意见不足以证实医方承担75%的责任。

一审法院认为，因心脏病不同于其他病症，乙司法鉴定机构其两名鉴定人均不具备心脏介入手术临床资质及经历，且未邀请心脏介入手术专业人员进行探讨的情况下仅根据尸检报告即得出医院的过错参与度75%，故对此不予采信。结合专家辅助人的意见，酌定市医院承担40%的赔偿责任较为适宜，判决市医院赔偿患方37万余元。

医、患双方均不服判决提起上诉。二审法院认为，乙司法鉴定机构的鉴定程序合法，本案的委托鉴定事项在该所及鉴定人的执业范围之内，一审法院认为其不具备鉴定资质意见有误，且患方自行委托的鉴定参与度评定为70%，一审法院委托的过错参与度参考为75%，故一审法院酌定过错参与度为40%的意见有误，改判市医院的过错责任为75%，赔偿患方68万余元。

法律简析

医疗损害责任纠纷案件的专业性非常强，不仅是法律问题，更涉及到复杂的医学问题，法官一般不具有医学方面的专业知识，目前医疗损害责任纠纷案件的审判，往往都需先经过医疗损害鉴定程序。医疗损害鉴定意见作为民事诉讼的证据一种，鉴定意见中的原因力（参与度）一定程度上决定了责任比例的划分，法官多是以参考鉴定意见来确定医疗过错以及该过错在医疗损害后果中的原因力大小，从而在医疗损害责任纠纷案件中出现了“以鉴代审”的现象。

据医法汇《2021年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》分析，2021年涉及鉴定的二审案件中，法院完全采信鉴定意见的案件为1173件，占比87%，部分采信为167件，占比12%，不采信的仅有3件，鉴定意见采信率（包括完全采信和部分采信的情形）高达99%，由此可见，在审判实践中，鉴定意见往往决定了案件的最终审理结果。

在医疗损害鉴定意见出具之后，很多当事人会提出异议，但是审判实践中对不利鉴定启动重新鉴定程序是非常困难的，人民法院只有在鉴定人不具备相应资格、鉴定程序严重违法的、鉴定意见明显依据不足等情形下，才会准许重新鉴定。这就要求当事人对于申请医疗损害鉴定更加谨慎，尤应重视鉴定程序中的听证陈述环节以及专家辅助人制度的运用。

“专家辅助人”是法学理论界对诉讼法中“具有专门知识的人”的一种称谓，是指在科学、技术以及其他专业知识方面具有特殊专门知识或者经验的人员根据当事人的聘请并经人民法院准许，出庭辅助当事人对诉争的案件事实所涉及的专门性问题进行说明或者发表意见和评论的人。在医疗损害责任纠纷案件中，当事人可以申请一至二名具有医学专门知识的人出庭，对鉴定意见或者案件的其他专门性事实问题提出意见，协助当事人就医学专业问题进行质证。具有专门知识的人在法庭上就专业问题提出的意见，视为当事人的陈述，经质证可以作为认定案件事实的根据。本案中市医院在一审法院不予同意重新鉴定申请的情形下，依法申请专家辅助人出庭参与质证，从而达到了在一审程序中对抗司法鉴定意见的目的。

另外，本案一审法院对于鉴定意见的处理是存在矛盾的，其一方面认为乙司法鉴定机构的两名鉴定人均不具备心脏介入手术临床资质及经历，对该鉴定意见中的原因力评定不予采信；另一方面，又认为乙鉴定机构具备医疗损害鉴定资质，鉴定人具备所涉专业的临床医学、法医学资质，对市医院申请重新鉴定的请求不予支持。司法鉴定人是指运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提出鉴定意见的人员。司法鉴定人具备司法部规定的条件，并且经省级司法行政机关审核登记，取得《司法鉴定人执业证》后，即可按照登记的司法鉴定执业类别，从事司法鉴定业务。故本案中二审法院查明两名鉴定人均具有法医临床鉴定及法医病理鉴定资质后，认定乙司法鉴定机构的鉴定程序合法，对一审法院的判决予以改判。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）