患者于女士（58岁）在两次取环失败后，经熟人介绍于其他医院出院次日到市一院（三甲）门诊部行宫内节育器取出术，支出医疗费170元。术后次日上午，于女士因腹胀腹痛14小时又回到市一院住院治疗，并在全麻下行“腹腔镜探查中转开腹子宫右侧角破损止血+小肠破裂补修+腹腔冲洗引流术”， 诊断为1.急性弥漫性腹膜炎；2.小肠破裂；3.麻痹性肠梗阻；4.子宫右侧角破裂；5.低蛋白血症；6.高血压病；7.脑梗死；8.类风湿性关节炎；9.宫内节育器取出术后，住院39天后出院。一年后，于女士因下腹疼痛2小时到市二院（三乙）治疗，住院第3日进行了宫腔引流术，第11日在全麻下行“经腹全子宫双附件切除术”，切除了整个子宫。诊断为：子宫积脓、输尿管结石、盆腔黏连，住院21天后出院。患者于女士认为是由于市一院在取环时手术操作失误的过错导致自己的损害，起诉要求市一院赔偿各项损失共计44万余元。鉴定机构认为，医方在实施取环术时评估不足、未借助宫腔镜及影像检查辅助实施，手术操作失误，导致患者子宫穿孔、肠破裂，以及继发病理改变致子宫切除，其诊疗行为存在过错。该过错是患者子宫穿孔、肠穿孔的直接原因，患者宫腔感染、宫腔粘连、宫腔积液，为子宫穿孔、肠破裂的继发病理改变，最后致子宫切除，医方诊疗过错为患者损害后果的全部原因力。患者因取环术导致肠破裂，行肠破裂修补、子宫及附件切除术，分别构成十级、七级伤残。市一院认为，于女士在市二院行子宫+双附件切除术，与其一年前取环术子宫穿孔无直接的因果关系。取环器的穿孔是0.3-0.5cm大小的损伤，在一年前的住院期间已治愈，感染指标均正常后出院，1年后的再次患病与市一院无关，要求重新鉴定。一审法院认为，市一院对该鉴定意见有异议，申请重新鉴定，但未提出足以反驳的相反证据和理由，不符合重新鉴定的情形。市一院应对患者的损害后果承担全部赔偿责任，判决其赔偿于女士各项损失共计19万余元。医患双方均不服，提起上诉。于女士认为一审核定的部分赔偿项目有误，市一院认为于女士的损害并非医院的过错所造成。
法律简析
本案系门诊取环手术造成患者损害所引发的医疗纠纷。门诊质量管理也是医疗机构质量管理的重要组成部分，根据规定二级及以上医疗机构应当将门诊质量管理纳入医疗质量管理委员会工作体系，明确负责门诊日常管理工作的部门，建立门诊质量管理制度。门诊手术管理制度是门诊质量管理非常重要的一环，医疗机构应当制定门诊手术和有创诊疗的目录，认真执行有关医疗质量安全核心制度，严格把握适应证，根据患者病情、手术级别、麻醉方式等，制定具体的术前讨论、手术安全核查、手术部位标识等制度及流程，确保门诊有创诊疗和手术的安全。术前讨论制度作为医疗质量安全核心制度之一，是降低手术风险、保障手术安全的必要保障，门诊手术亦应当严格遵守。取环，即将子宫内放置的宫内节育器（IUD）取出。取环手术虽然简单，但也不可随意为之，术前需做好血常规，白带常规，B超等检查，若在取环期间内女性患有妇科疾病则极有可能造成宫内感染，且取环的时机最好在月经干净后3～7天之内，取环困难者则应在盆腔超声监视或者在宫腔镜下进行。术前是医务人员不可忽视的一个重要环节，只有术前进行充分的检查掌握患者各种基础情况和相关疾病才能选择最适合患者的手术方案，进而确定最有利于恢复的术后护理。本案的市一院作为三级甲等医疗机构，更应严格加强门诊手术管理，保障患者安全，不能因熟人关系就疏于医疗质量安全核心制度的执行。现实中医务人员好心办坏事的现象比比皆是，一些“热心”的医务人员，出于为“熟人”省钱省力的善良目的，简化常规的检查流程，不履行相关的告知手续，不依规书写病历资料，一旦出现问题造成患者损害，往往有口难辩，熟人瞬间变为仇人，医疗机构也会因此而承担相应的赔偿责任。本案中于女士属于绝经后取环，风险较绝经前取环更大，绝经后人体系统、器官逐渐衰落，手术耐受能力更差，心肺功能也不如年轻时期，生殖器官会萎缩，若节育环放置时间较长还可能会出现断裂、异位等情况，种种此类都可能会加大手术风险，因此更应该对其进行更加系统、全面的术前检查、评估，且两次取环均失败已属于高危因素，手术失败后患者的身体尚未恢复，随即进行第三次节育环取出手术显然不符合诊疗常规。秉承着患者生命至上的职业观，医务人员在患者两次取环失败的情况下，应重点分析讨论前两次取环失败的具体原因，并根据检查情况择期手术。术前还应告知患者手术风险，选择在盆腔超声监视或者在宫腔镜下进行取环手术，以避免对患者的损害。医者仁心，每一个医生都不愿自己的患者遭受更大的痛苦，都愿意尽己所能去帮助患者恢复健康，但是越是简单的常规手术越容易出现纰漏，因此医务人员应当避免出现对自己医术过于自信的过失，注重术前的各种检查、讨论。所谓知己知彼，百战不殆，只有熟知患者所患疾病的各种情况，才有可能打赢这场健康保卫战。（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
